Nama :
No. RM :
Usia :
Alamat :
No. Telp. :
Tanggal Pemeriksaan :
Tunggal / Gemeli :
Presentasi Janin : Kepala / Bokong / Melintang
TBJ : gram
HPHT :
HTP :
BJA :
Usia Kehamilan :
Kesimpulan :
Saran :
Cirebon, ......................
Dokter DPJP
F.IRM.25/REV.00/2022
RUMAH SAKIT UMUM
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON
Jl. KH. Wahid Hasyim No. 08 Desa Mertapada Wetan Kecamatan Astanajapura
Tlp. ( 0231 ) 638000, Fax. (0231) 637000
Kab. Cirebon 45181