YAYASAN ESA NUGRAHA BHAKTI BANDUNG

SMP NUGRAHA
Terakreditasi : A
Jl. PLN Dalam No. 4 Telp. (022) 5226701 Mohamad Toha
Bandung - 40255

SURAT PERNYATAAN

Surat pernyataan Persetujuan KBM secara Pembelajaran Tatap Muka (PTM) atau Pembelajaran Jarak Jauh
(PJJ) pada masa Pandemi Covid-19 yang dilaksanakan di SMP Nugraha Bandung, Tahun Pelajaran 2021/2022.

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..

Orang Tua/Wali dari

Nama : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Kelas : ………………………………………………………………………..
Kompetensi Keahlian : ………………………………………………………………………..
Sekolah : SMP Nugraha Kota Bandung

Menyatakan menyetujui untuk mengikuti Pembelajaran secara :

1. Pembelajaran Tatap Muka (PTM) atau

2. Pembelajaran Jarak Jauh (PJJ)

(pilih salah satu dan coret yang tidak perlu)

pada semester Genap Tahun Pelajaran 2021/2022 yang dilaksanakan di SMP Nugraha Bandung, dan tidak
akan meyalahkan serta menuntut kepada pihak Sekolah dalam bentuk apapun jika terdapat konsekuensi yang
timbul sebagai akibat dari kegiatan ini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan sebagimana mestinya.

Bandung, 2021
Yang Membuat Pernyataan

…………………………….

Keterangan : *Coret yang tidak perlu