Identitas

No
Nama NIP Pangkat Jenis Kelamin Jenis Jabatan Jenjang Jabatan Nama Jabatan

1 2 3 4 5 6 6.a 7
dr. AHMAD ZIAUL Pengawas Kepala Puskesmas
19821227 201412 1 Penata Tingkat I L PENGAWAS
1 HAQ

MUDMAIDAH, SST. 19740909 200701 2 Penata Muda P FUNGSIONAL Mahir Bidan

2
RIZA HIDAYAT, Ahli Madya Perawat
19660924 198803 1 Pembina Tingkat I L FUNGSIONAL
3 S.Kep.Ners
dr. APRILLIA EKA Ahli Pertama Dokter Umum
19910404 202012 2 Penata Muda Tingk P FUNGSIONAL
4 VERY RACHMAWATI

WALUYO ADI 19650911 198901 1 Penata Tingkat I L FUNGSIONAL Penyelia Perawat Gigi
5
YAYUK
SISWATININGSIH, 19720922 199203 2 Penata Tingkat I P FUNGSIONAL Penyelia Bidan
6 AMd,Keb
TRI BUDI
HANDAYANI, A.Md. 19750127 199502 2 001
Penata Tingkat I P FUNGSIONAL Penyelia Bidan
7 Keb.

SYAHRI, SH. 19670428 198812 1 001

Penata Tingkat I L PELAKSANA Pelaksana Pengadministrasi Umum
8
NINIK HARIANI
PRIHATININGSIH, 19721005 199301 2 001
Penata Tingkat I P FUNGSIONAL Penyelia Bidan
9 S.Tr.Keb

LISTI ASTUTI, S.ST 19730628 199301 2 004

Penata Tingkat I P FUNGSIONAL Penyelia Bidan
10

NINIK SUWANTINI 19690704 199303 2 003

Penata Muda Tingk P FUNGSIONAL Mahir Perawat
11
MUJI SISWANTINI, Penyelia Pranata Laboratorium
19760804 200701 2 006
Penata P FUNGSIONAL
12 A.Md.AK Kesehatan
BAMBANG Mahir
19820610 201001 1 009
Penata Muda Tingk L FUNGSIONAL Perawat
13 HARIANTO, S.Kep.Ns
SUSI NOVITA
TRISNAWATI, 19791116 200801 2 013
Penata Muda Tingk P FUNGSIONAL Trampil Perawat
14 A.Md.Kep
 NELLY PURBOWATI, Mahir
19841124 200901 2 003
Penata Muda P FUNGSIONAL Perawat
15 A.Md.Kep.
ARUM HARINANTI, Mahir
19870622 201001 2 005
Penata Muda P FUNGSIONAL Bidan
16 A.Md.Keb

MUINI, A.Md.Keb 19700716 200604 2 004

Penata Muda P FUNGSIONAL Mahir Bidan
17
DWI MINARSIH, Mahir
19720105 200604 2 014
Penata Muda P FUNGSIONAL Bidan
18 S.ST.Keb
DYAH
SUSETIANINGSIH, 19741124 200701 2 017Penata Muda P FUNGSIONAL Mahir Bidan
19 S.Tr.Keb.
KRISTIN WIDAYANTI, Mahir
19750608 200801 2 017
Pengatur Tingkat I P FUNGSIONAL Bidan
20 A.Md.Keb.

KUSMIASIH, A.Md.Keb
19740819 200701 2 007
Pengatur Tingkat I P FUNGSIONAL Mahir Bidan
21
LILIK SUNARMI, Mahir
19740531 200701 2 008
Pengatur Tingkat I P FUNGSIONAL Bidan
22 A.Md.Keb
ENDANG JULI Mahir
19750728 200801 2 012
Pengatur Tingkat I P FUNGSIONAL Bidan
23 ASTUTIK, A.Md.Keb
ARI KUSFARIDA, Mahir
19760101 200801 2 028
Pengatur Tingkat I P FUNGSIONAL Bidan
24 A.Md.Keb
SITI NUR ASIYANAH, Mahir
19820726 201406 2 005
Pengatur Tingkat I P FUNGSIONAL Perawat
25 A.Md.Kep
EVITA DIAN
PUSPASARI, 19850105 201001 2 007
Pengatur Muda Tin P FUNGSIONAL Mahir Bidan
26 S.Tr.Keb.
SEPTYAN EKO Trampil
19891014 202012 1 004
Pengatur L FUNGSIONAL Perawat
27 PAMBUDI A.Md.Kep.

SA'I 19650115 198603 1 013

Pengatur L PELAKSANA Pelaksana Pengelola Keuangan
28
ANIKA NUR RAHAYU, Trampil
19840210 201705 2 001
Pengatur P FUNGSIONAL Bidan
29 A.Md.Keb
EKA RUSHIDAYATI, Trampil
19770213 201905 2 Pengatur P FUNGSIONAL Bidan
30 A.Md.Keb

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
 Kualifikasi
Pelatihan Kepemimpinan
Skor
Unit Kerja Pendidikan Formal Nama Institusi Nomor
v jika sudah Pelatihan Penyelenggara Sertifikat Tahun Tanggal Mulai

8 9 10 11 11.a 11.b 11.c 11.d 11.e

UPT Puskesmas Dlangg S1/D4

15

UPT Puskesmas Dlangg S1/D4

15

UPT Puskesmas Dlangg S1/D4

15

UPT Puskesmas Dlangg S2

20

UPT Puskesmas Dlangg D3

10

UPT Puskesmas Dlangg S1/D4

15

UPT Puskesmas Dlangg D3

10

UPT Puskesmas Dlangg S1/D4

15

UPT Puskesmas Dlangg S1/D4

15

UPT Puskesmas Dlangg S1/D4

15

UPT Puskesmas Dlangg SMA/D1/D2

5

UPT Puskesmas Dlangg D3

10

UPT Puskesmas Dlangg S1/D4

15

UPT Puskesmas Dlangg D3

10
UPT Puskesmas Dlangg D3
10

UPT Puskesmas Dlangg D3

10

UPT Puskesmas Dlangg D3

10

UPT Puskesmas Dlangg S1/D4

15

UPT Puskesmas Dlangg S1/D4

15

UPT Puskesmas Dlangg S1/D4

15

UPT Puskesmas Dlangg D3

10

UPT Puskesmas Dlangg D3

10

UPT Puskesmas Dlangg D3

10

UPT Puskesmas Dlangg S1/D4

15

UPT Puskesmas Dlangg S1/D4

15

UPT Puskesmas Dlangg S1/D4

15

UPT Puskesmas Dlangg D3

10

UPT Puskesmas Dlangg SMP/SD

1

UPT Puskesmas Dlangg D3

10

UPT Puskesmas Dlangg D3

10
12.2
 Kompetensi
Pelatihan Fungsional

Jam Pelajaran Nama Institusi Nomor

Tanggal Selesai (JP) v jika sudah Pelatihan Penyelenggara Sertifikat Tahun Tanggal Mulai Tanggal Selesai

11.f 11.g 12 12.a 12.b 12.c 12.d 12.e 12.f

v Pelatihan JabataUPT Pelatihan K 30414/H/Q.35/2 2019 22 Juli 31 Juli

 Pelatihan 20 JP

Jam Pelajaran Nama Institusi Nomor Jam Pelajaran

(JP) v jika sudah Pelatihan Penyelenggara Sertifikat Tahun Tanggal Mulai Tanggal Selesai (JP)

12.g 13 13.a 13.b 13.c 13.d 13.e 13.f 13.g

90
v Pelatihan Contr BKKBN Prov. Jaw38127/H/Q.35/2 2019 8/12/2019 16 August 50
 Workshop/Seminar
Skor
Nama Institusi Nomor Jam Pelajaran
v jika sudah Pelatihan Penyelenggara Sertifikat Tahun Tanggal Mulai Tanggal Selesai (JP)

14 14.a 14.b 14.c 14.d 14.e 14.f 14.g 15

v The Strategy in IDI 506/PW-IDI/SUL 2020 5 September 5 September 8 10

v Orientasi Tatal IBI KG.02.04/2/103 2021 3/22/2021 3/30/2021 20 25

0
 0

v Pelatihan PeningBKPP Kab. Mojokerto 2021 6 July 8July 30 10

15

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
15
 Kinerja Disiplin

Skor Skor Nilai PIP Kategori

Penilaian kinerja Hukdis

16 17 18 19 20 21

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 45 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 45 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 45 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 60 Sangat Rendah

91-100 30 TIDAK PERNAH 5 45 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 70 Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 40 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 45 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 45 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 45 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 35 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 40 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 45 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 40 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 40 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 40 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 40 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 45 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 45 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 45 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 50 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 40 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 40 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 45 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 45 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 45 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 40 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 31 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 40 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 55 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 30 Sangat Rendah

76-90 25 TIDAK PERNAH 5 30 Sangat Rendah
76-90 25 TIDAK PERNAH 5 30 Sangat Rendah
76-90 25 TIDAK PERNAH 5 30 Sangat Rendah
76-90 25 TIDAK PERNAH 5 30 Sangat Rendah
76-90 25 TIDAK PERNAH 5 30 Sangat Rendah
76-90 25 TIDAK PERNAH 5 30 Sangat Rendah
76-90 25 TIDAK PERNAH 5 30 Sangat Rendah
76-90 25 TIDAK PERNAH 5 30 Sangat Rendah
76-90 25 TIDAK PERNAH 5 30 Sangat Rendah
76-90 25 TIDAK PERNAH 5 30 Sangat Rendah
76-90 25 TIDAK PERNAH 5 30 Sangat Rendah
76-90 25 TIDAK PERNAH 5 30 Sangat Rendah
76-90 25 TIDAK PERNAH 5 30 Sangat Rendah
76-90 25 TIDAK PERNAH 5 30 Sangat Rendah
76-90 25 TIDAK PERNAH 5 30 Sangat Rendah
76-90 25 BERAT 1 26 Sangat Rendah
76-90 25 TIDAK PERNAH 5 30 Sangat Rendah
76-90 25 RINGAN 3 28 Sangat Rendah
76-90 25 TIDAK PERNAH 5 30 Sangat Rendah
76-90 25 0 25 Sangat Rendah
76-90 25 0 25 Sangat Rendah
76-90 25 0 25 Sangat Rendah
76-90 25 0 25 Sangat Rendah
76-90 25 0 25 Sangat Rendah
76-90 25 0 25 Sangat Rendah
76-90 25 0 25 Sangat Rendah
76-90 25 0 25 Sangat Rendah
76-90 25 0 25 Sangat Rendah
76-90 25 0 25 Sangat Rendah
76-90 25 0 25 Sangat Rendah
76-90 25 0 25 Sangat Rendah
76-90 25 0 25 Sangat Rendah
76-90 25 0 25 Sangat Rendah
76-90 25 0 25 Sangat Rendah
76-90 25 0 25 Sangat Rendah
76-90 25 0 25 Sangat Rendah
0 0 0 -
 0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
25.0746268657 4.88 35.0746269 Sangat Rendah
NILAI PIP 45