SCREENING ASSIST (Jawaban) TRIAL2

Timestamp Score Nama Lengkap Pekerjaan
Tempat dan Tanggal Alamat tempat tinggal Untuk kuesioner ini, 1. Dalam kehidupan
Lahir kami tidak anda, zat apa saja
menanyakan obat dibawah ini yang
yang anda gunakan pernah anda
dengan resep dokter. gunakan? (bukan
Apabila anda karena sakit atau
menggunakan obat resep dokter) Jawaban
tanpa resep dokter, bisa lebih dari satu
anda bisa
menghubungi kami.
Kami akan menjaga
rahasia informasi
anda. Jika anda setuju
ketik "ya"
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
2A. Selama 3 bulan SKOR 2B. Selama 3 bulan SKOR
terakhir, seberapa terakhir, seberapa
sering anda pernah sering anda pernah
menggunakan menggunakan
tembakau minuman Beralkohol
(rokok/cerutu/kretek/va (bir/anggur/spiritus/tua
pe/dll) ? k/dll)
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2C. Selama 3 bulan SKOR 2D. Selama 3 bulan SKOR
menggunakan menggunakan kokain
Kanabis (coke/crack/dll)?
(marijuana/ganja/gelek
/cimeng,dll) ?
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2E. Selama 3 bulan SKOR 2F. Selama 3 bulan SKOR
stimulan jenis inhalansia
amfetamin (lem/bensin/tinner,dll)
(Shabu/ekstasi/ ?
meth/ice/dll) ?
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2G. Selama 3 bulan SKOR 2H. Selama 3 bulan SKOR
menggunakan sedatif menggunakan
atau obat tidur (pil Halusinogen (LSD/
koplo/ valium/ dumolid/ mushrooms/ PCP/
lexotan/ rohypnol/ dll) ?
mogadon/ dll) ?
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2I. Selama 3 bulan SKOR 2J. Selama 3 bulan SKOR
menggunakan opioid menggunakan zat lain
(heroin/ putaw/ morfin/ (DMP/ THP/ CTM/
metadon/ kodein/ dll) ? Carisoprodol/ Khat/
(dobel L / LL)/ Dextro/
Dimen/ E10/ Kanabis
sintetis (Gorilla,
hanoman,sun go
kong) dll)
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
sering anda sering anda
mempunyai keinginan mempunyai keinginan
kuat untuk kuat untuk
tembakau minuman beralkohol
(rokok/cerutu/kretek/va (bir/
pe/dll) anggur/spiritus/tuak/dll
)
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
menggunakan kanabis menggunakan kokain
(marijuana/ ganja/ (coke/crack,dll)
gelek/ cimeng/ dll)
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
stimulan jenis inhalansia
amfetamin (ekstasi/ (lem/bensin/tiner/dll)?
shabu/meth /ice/ dll)?
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
menggunakan sedatif menggunakan
atau obat tidur (pil halusinogen (LSD/
koplo/ valium/ dumolid/ mushrooms/
lexotan/ PCP/dll) ?
rohypnol/mogadon/dll)
?
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
menggunakan opioid menggunakan zat lain
(heroin/ putaw/ morfin/ (DMP/ THP/ CTM/
metadon/ kodein/dll) ? Carisoprodol/ Khat/
(dobel L / LL)/ Dextro/
Dimen/ E10/ Kanabis
sintetis (Gorilla,
hanoman,sun go kong,
dll) ?
Mungkin 1x atau 2x 3 Mungkin 1x atau 2x 3

sering tembakau sering minuman
(rokok/cerutu/kretek/va beralkohol (bir/
pe/dll) yang anda anggur/ spiritus/
gunakan tuak/dll) yang anda
menyebabkan gunakan
timbulnya masalah menyebabkan
kesehatan, sosial, timbulnya masalah
hukum, dan kesehatan, sosial,
keuangan? hukum, dan
keuangan?
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
Tidak pernah 0 0
sering kanabis sering kokain
(marijuana/ ganja/ (coke/crack/dll) yang
gelek/ cimeng/dll) yang anda gunakan
anda gunakan menyebabkan
menyebabkan timbulnya masalah
timbulnya masalah kesehatan, sosial,
kesehatan, sosial, hukum, dan
hukum, dan keuangan?
keuangan?
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
sering stimulan jenis sering inhalansia
amfetamin (lem/bensin/tinner/dll)
(ekstasi/shabu/meth/ic yang anda gunakan
e/ dll) yang anda menyebabkan
gunakan timbulnya masalah
menyebabkan kesehatan, sosial,
timbulnya masalah hukum, dan
kesehatan, sosial, keuangan?
hukum, dan
keuangan?
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
sering sedatif atau sering halusinogen
obat tidur (pil koplo/ (LSD/
valium/ dumolid/ mushrooms/PCP/dll)
lexotan/ rohypnol/ yang anda gunakan
mogadon/dll) yang menyebabkan
anda gunakan timbulnya masalah
menyebabkan kesehatan, sosial,
timbulnya masalah hukum, dan
kesehatan, sosial, keuangan?
hukum, dan
keuangan?
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
sering opioid (heroin/ sering zat lain
putaw/ morfin/ DMP/THP/ CTM/
metadon/kodein/dll) Carisoprodol/
yang anda gunakan Khat/(dobel L / LL)/
menyebabkan Dextro/ Dimen/ E10/
timbulnya masalah Kanabis sintetis
kesehatan, sosial, (Gorilla, hanoman,sun
hukum, dan go kong,dll) yang anda
keuangan? gunakan
menyebabkan
timbulnya masalah
kesehatan, sosial,
hukum, dan
keuangan?
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
0 Tiap Hari 7
sering anda GAGAL sering anda GAGAL
melakukan hal-hal melakukan hal-hal
yang biasa anda yang biasa anda
lakukan karena lakukan karena
penggunaan penggunaan minuman
Tembakau (rokok/ beralkohol
cerutu/ kretek/ vape/ (bir/anggur/spiritus/tua
dll)? k/dll)?
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
Tiap Hari 8 0
penggunaan kanabis penggunaan kokain
(marijuana/ganja/gelek (coke/crack/dll)?
/cimeng/dll)?
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
penggunaan stimulan penggunaan
jenis amfetamin inhalansia
(ekstasi/shabu/meth/ic (lem/bensintinner/dll)?
e/dll)?
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
penggunaan sedatif penggunaan
atau obat tidur (pil halusinogen
koplo/valium/ dumolid/ (LSD/mushrooms
lexotan/ /PCP/ dll)?
rohypnol/mogadon
dll)?
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
penggunaan penggunaan zat lain
opioid(heroin/ putaw/ (DMP/ THP/ CTM/
morfin/ metadon/ Carisoprodol/ Khat/
kodein/ dll)? (dobel L / LL)/ Dextro/
Dimen/ E10/ Kanabis
sintetis (Gorilla,
hanoman,sun go
kong), dll)?
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
6A. Pernahkah teman, SKOR 6B. Pernahkah teman, SKOR
keluarga atau keluarga atau
seseorang yang lain seseorang yang lain
mengungkapkan mengungkapkan
kepeduliannya kepada kepeduliannya kepada
anda tentang anda tentang
penggunaan dari penggunaan dari
tembakau minuman beralkohol
(rokokvape/cerutu/kret (bir/anggur/spiritus/dll)
ek/dll)? ?
Pernah, Tapi tidak

3 0
dalam 3 bulan terakhir
Pernah, Tapi tidak
3 0
dalam 3 bulan
Pernah, Tapiterakhir
tidak
3 0
Pernah, Tapi tidak
3 0
dalam 3 bulan
tidak
3 0
dalam 3 bulan
tidak
3 0
dalam 3 bulan
tidak
3 0
Pernah, Tapi tidak
3 0
dalam 3 bulan
tidak
3 0
Pernah, Tapi tidak
3 0
dalam 3 bulan
tidak
3 0
Pernah, Tapi tidak
3 0
dalam 3 bulan
tidak
3 0
Pernah, Tapi tidak
3 0
dalam 3 bulan
tidak
3 0
Pernah, Tapi tidak
3 0
dalam 3 bulan
tidak
3 0
Pernah, Tapi tidak
3 0
dalam 3 bulan
tidak
3 0
Pernah, Tapi tidak
3 0
dalam 3 bulan
tidak
3 0
Pernah, Tapi tidak
3 0
dalam 3 bulan
tidak
3 0
Pernah, Tapi tidak
3 0
dalam 3 bulan
tidak
3 0
Pernah, Tapi tidak
3 0
dalam 3 bulan
tidak
3 0
Pernah, Tapi tidak
3 0
dalam 3 bulan
tidak
3 0
Pernah, Tapi tidak
3 0
dalam 3 bulan
tidak
3 0
Pernah, Tapi tidak
3 0
dalam 3 bulan
tidak
3 0
Pernah, Tapi tidak
3 0
dalam 3 bulan
tidak
3 0
Pernah, Tapi tidak
3 0
dalam 3 bulan
tidak
3 0
Pernah, Tapi tidak
3 0
6C. Pernahkah teman, SKOR 6D. Pernahkah teman, SKOR
kanabis kokain
(marijuana/ganja/ (coke/crack/dll) ?
gelek/ cimeng/dll) ?
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
6E. Pernahkah teman, SKOR 6F. Pernahkah teman, SKOR
stimulan jenis inhalansia(lem/ bensin/
amfetamin (ekstasi/ tinner/dll) ?
shabu/ meth/ ice/dll) ?
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
6G. Pernahkah teman, SKOR 6H. Pernahkah teman, SKOR
sedatif atau obat tidur halusinogen
( pil koplo/ valium/ (LSD/mushrooms/
dumolid/ lexotan/ PCP/ dll) ?
rohypnol/ mogadon/
dll)?
Pernah, Tapi tidak

0 3
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
6I. Pernahkah teman, SKOR 6J. Pernahkah teman, SKOR
penggunaan dari penggunaan dari zat
opioid (heroin/ putaw/ lain (DMP/ THP/ CTM/
morfin/metadon/ Carisoprodol/ Khat/
kodein,dll) ? (dobel L / LL)/ Dextro/
Dimen/ E10/ Kanabis
sintetis (Gorilla,
hanoman,sun go
kong), dll) ?
Pernah, Dalam 3 bulan

6 Tidak, Tidak pernah 0
terakhir
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
7A. Pernahkah anda SKOR 7B. Pernahkah anda SKOR
mencoba untuk mencoba untuk
mengurangi atau mengurangi atau
menghentikan menghentikan
penggunaan penggunaan minuman
tembakau beralkohol (bir/
(rokok/cerutu/kretek/va anggur/spiritus/
pe/dll) ? tuak/dll) ?
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
7C. Pernahkah anda SKOR 7D. Pernahkah anda SKOR
penggunaan kanabis penggunaan kokain
(marijuana/ ganja/ (coke/ crack/ dll) ?
gelek/ cimeng/dll) ?
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
7E. Pernahkah anda SKOR 7F. Pernahkah anda SKOR
penggunaan stimulan penggunaan
jenis amfetamin inhalansia (lem/
(ekstasi / shabu / bensin/ tiner/ dll) ?
meth/ ice/ dll) ?
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
7G. Pernahkah anda SKOR 7H. Pernahkah anda SKOR
penggunaan sedatif penggunaan
atau obat tidur (pil halusinogen (LSD/
koplo/ valium/ dumolid/ mushrooms/ PCP/ dll)
lexotan/ rohypnol/ ?
mogadon/ dll) ?
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
7I. Pernahkah anda SKOR 7J. Pernahkah anda SKOR
penggunaan penggunaan zat lain
opioid(heroin/ putaw/ (DMP/ THP/ CTM/
morfin/ metadon/ Carisoprodol/ Khat/
kodein/ dll) ? (dobel L / LL)/ Dextro/
Dimen/ E10/ Kanabis
sintetis (Gorilla,
hanoman,sun go kong),
dll) ?
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
8. Pernahkah anda
menggunakan napza
dengan cara
menyuntik ?
soal no 2
soal no 3
soal 4
soal 5
Soal 6
Soal 7
Tidak pernah 0
Mungkin 1x atau 2x 2
Tiap Bulan 3
Tiap Minggu 4
Tiap Hari 6
Tidak pernah 0
Tiap Bulan 4
Tiap Minggu 5
Tiap Hari 6
Tidak pernah 0
Tiap Bulan 5
Tiap Minggu 6
Tiap Hari 7
Tidak pernah 0
Tiap Bulan 6
Tiap Minggu 7
Tiap Hari 8
Tidak,
Pernah,Tidak pernah
Dalam 3 bulan 0
terakhir
Pernah, Tapi tidak 6
dalam 3 bulan terakhir 3
Tidak, Tidak pernah 0

Pernah, Dalam 3 bulan
terakhir
Pernah, Tapi tidak 6
dalam 3 bulan terakhir 3
Tidak,
Tidak Tidak
pernah pernah Tidak
Pernah,
Mungkin Dalam 3
1x atau bulan
2x terakhir Pernah
Pernah,
Tapi tidak
dalam 3
Tiap bulan
Bulan terakhir
Tiap
Minggu
Tiap Hari

SCREENING ASSIST (Jawaban) TRIAL2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SCREENING ASSIST (Jawaban) TRIAL2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Timestamp Score Nama Lengkap Pekerjaan

Mungkin 1x atau 2x 3 Mungkin 1x atau 2x 3

Mungkin 1x atau 2x 3 Mungkin 1x atau 2x 3

Pernah, Tapi tidak

Pernah, Tapi tidak

Pernah, Dalam 3 bulan

Tidak, Tidak pernah 0

Anda mungkin juga menyukai