NAMA
No NAMA
NO RW RT PENDA ∑ JIWA
URUT KK
TA 12 -
0 - 11 1 - 4 5 - 11
25
Bln tahun tahun
tahun
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
UMUR JENIS KELAMIN AGAMA
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0
AGAMA HUBUNGAN KELUARG
KEPERC KEPAL
ANAK ANA
KONGH AYAAN A ISTRI/ KAKE NENE CUCU
BUDHA ∑ AKNDUN K
UCHU TUHAN KELU SUAMI K K
G TIRI
YME ARGA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BUNGAN KELUARGA
∑
SAUD TIDAK
BELUM TIDAK
PAMA AYAH ARA MENAN MERTUA PEMBAN BELUM
IBU TAMAT TAMAT
N/BIBI KAND TU TU SEKOLA
SD SD
UNG H
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENDIDIKAN
TAMAT TAMAT
SLTA DI/II DIII DIV/SI SII SIII ∑
SD SLTP
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEKERJA
MENGU
BELUM/ PELAJA
RUS PERDA
TIDAK R/ PENSIU PETERN
RUMAH PNS TNI POLRI GANGA PETANI
BEKERJ MAHAS NAN AK
TANGG N
A ISWA
A
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEKERJAAN
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEN
RIWAY KANKE
AT TB R
TB TB DM
PEMBA PNEUM (TUNTA (keternga
∑ GINJAL PENGO PUTUS ASMA TERKO
NTU RT ONIA S n kanker
BATAN OBAT NTROL
PENGO apa
BATAN) ditulis)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT
DM HT ODGJ
HT ODGJ
TIDAK TIDAK JANTU STROK TIDAK HEPATI
TERKO TRKON KUSTA HIV
TERKO TERKO NG E TERKO TIS
NTROL TROL
NTROL NTROL NTROL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN
Keterang
an
( UNTU
K RSUP/ RS RS Klinik Puskesm Klinik Prakter RS
RS TNI
PENYA RSUD POLRI Swasta Utama as Pratama Dokter Pratama
KIT
LAINNY
A)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YANAN PENGAMBIL KEPUTUSAN
Pustu/
Poskesde Pelayana
Pusling/ Praktek SUAM SUAMII
s/ n Lainnya ∑ ISTRI LAIN2
Bidan Bidan I STRI
Polindes Bergerak
Desa
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR IBU HAMIL
BULAN/
SEBAB
TAHUN
NAMA SEX KEMAT KET ∑ HPHT TP DIAGNOSA
KEMAT
IAN
IAN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0
Ibu
DOKTE
TIDAK
LENGK RS/ R/
LENGK POLIND POSYAND
TM I TM II TM III AP (> 4 PUSKES BIDAN
AP (< 4 ES U
KALI) MAS PRAKT
KALI)
EK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ibu hamil
Bila tidak
ANC IMUNISASI TT Alasan tidak imuni
alasanya
Jarak
TIDAK TIDAK
pelayanan Lain-lain LENGK
Tidak tahu Tidak mau LENGK IMUNISA Tidak tahu
kesehatan (Sebutkan) AP
AP SI
jauh
0 0 0 0 0 0 0 0
NEONATUS (0-28
RENCANA HARI
Alasan tidak imunisasi GIZI IBU HAMIL
PERSALINAN
TIDAK TIDAK
YanKes Tahu tapi Lain-lain ANEMI NON LENGK
ANEMI NAKES LENGK
Jauh tidak mau (sebutkan) A NAKES AP
A AP
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Alasan tidak periksa sama sekali NIFAS Tempat pemeriksaan
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ibu Nifas. (Ibu 40 Hari)
0 0 0 0 0 0 0 0
Ibu Bersalin : (umur anak terakhir 0-1 ta
melakukan CARA melakukan
Obat-obatan yang
perawatan perawatan Jika tidak, alasan menolong persalinan
diminum saat ini
puerperium puerperium
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
: (umur anak terakhir 0-1 tahun menyusui (umur anak terakhir 0 - 1 tah
Tempat
g persalinan menyusui bayinya Kadar haemoglobin
bersalin
Lain-lain Sarana
1,1 - 2 6,1 bulan < 12 12-14 gr > 14
(sebutka Kesehata Rumah 0-6 bulan > 2 tahun
tahun - 1 tahun gr/% % gr/%
n) n
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
anak terakhir 0 - 1 tahun) Sistem Reproduksi Ibu
melakukan CARA melakukan
perawatan perawatan Jika tidak, alasan PMS/STD
payudara payudara
Rasa
Tahu tapi Masalah gatal Keluhan
Tidak Keputiha
YA TIDAK Benar Salah tidak hubunga pada buang air
tahu n
mau n sexsual kemalua kecil
n
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sistem
Reprodu
ksi
istem Reproduksi Ibu
Remaja
(12 – 20
Apakah sudah Menopau tahun) Kelainan genital Apakah sudah
berobat se berobat
Rasa
gatal Masalah Keluhan
Keputiha
YA TIDAK YA TIDAK pada pertumbu buang air YA TIDAK
n
kemalua han kecil
n
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keluarga Berencana (Usia ibu < 4
Menstrua keluarga
KB METODE
si PUS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Berencana (Usia ibu < 45 th dan mempunyai pasangan)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DATA KESEHATAN BALITA
Tempat
pat pelayanan KB Apakah bayi sering ditimbang Alasan tidak periksa sama sekali
penimbangan :
Puskesm
Teratur
as /
( 12 x/ Tidak Posyand Tidak YanKes
Puskesmas Ya Tidak Fasilitas
sesuai teratur u tahu Jauh
kesehata
usia)
n lain
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Status imunisasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
munisasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Makanan Yang Diberikan kepada bayi
Status pemberian
Jika tidak, alasan MPASI Jika tidak sesuai, ala
ASI
Ibu
Tahu, Tahu tapi ASI
Masih Tidak Tidak Menderit Tidak Tidak
tapi ibu Tidak Sedikit/ sesuai
diberikan diberikan tahu a suatu sesuai tahu
sibuk mau Terhenti
penyakit
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jika tidak sesuai, alasan Status Gizi Pemberian Pasi Apakah bayi sering ditimbang
Lain- Teratur
Kebiasaa
lain, Sebelum Setelah 6 ( 12 x/
n/Tradisi Baik Cukup Kurang Ya Tidak
(sebutka 6 bulan bulan sesuai
setempst
n) usia)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAT
Tempat
ering ditimbang Alasan tidak periksa sama sekali BCG HB
penimbangan :
Puskesm
as / Tahu tapi Lain-lain
Tidak Posyand Tidak YanKes tidak
Fasilitas tidak (sebutka Lengkap Lengkap
teratur u tahu Jauh Lengkap
kesehata mau n)
n lain
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DATA KESEHATAN BALITA
Tahu,
tidak tidak tidak tidak Tidak Yankes
Lengkap Lengkap Lengkap tapi Ibu
Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap tahu jauh
sibuk
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
gkap atau tidak
mempunyai KMS KMS terisi Status Gizi Ventilasi
si, alasan
Tahu tapi
Tidak Ya Tidak Ya Tidak Baik Cukup Kurang Baik Cukup
mau
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DATA LINGKUNGAN
Sumur/
Kurang Tanah Ubin Semen Papan Mata air Sungai PAM Lain-lain
Pompa
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ATA LINGKUNGAN
Memenu Tidak
Sembara
hi syarat memenu Selokan/ Sembara Septik Cemplun Sungai/
Empang Cubluk ng
kesehata hi syarat Got ngan tank g seloka
tempat
n Kes
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FASILITAS/SARANA KE
Fasilitas Kesehata
Fasilitas Kesehatan yang
Kandang BPJS Jarak fasilitas masyarakat yang terd
terdekat dari rumah Keluarga
dari rumah Keluarg
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ILITAS/SARANA KESEHATAN
Fasilitas Kesehatan
Jenis transportasi yang digunakan ke pelayanan
masyarakat yang terdekat Jarak fasilitas
kesehatan
dari rumah Keluarga
Angkuta
Ojek/ Lain-lain
Posyand Poskesde n Jalan
< 5 KM > 5 KM roda 2 Delman (sebutka
u s kota/roda kaki
n)
4
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tabel 1 Distribusi Frekuensi Jumlah Kepala Keluarga di Desa
Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO RW RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 1
2 2 135 99 141
3 3
4 4
5 5
TOTAL RT 0 135 99 141 0
USIA BERDASARKAN
NO RT 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
KESEHATAN REPRODUKSI
HUBUNGAN DENGAN
NO RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
KEPALA KELUARGA
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
dasarkan Penyakit di Desa.......
an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
mbilan Keputusan dalam Keluarga di Desa.......
an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
n Tempat Pemeriksaan PNC di Desa.......
an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
MUNISASI DASAR WAJIB di Desa.......
an........................ Tahun 2018
RT. 03 RT. 04 RT. 05 RT. 06 RT. 07 RT. 08
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap
Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
arkan STATUS GIZI di Desa.......
an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
RAAN KE PELAYANAN di Desa.......
.................... Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
RT. 08 RT. 09 RT. 10
Tidak Tidak Tidak
Lengkap Lengkap
Lengkap Lengkap Lengkap
RT. 08 RT. 09 RT. 10
Tidak Tidak Tidak
Lengkap Lengkap
Lengkap Lengkap Lengkap