Anda di halaman 1dari 81

UMUR

NAMA
No NAMA
NO RW RT PENDA ∑ JIWA
URUT KK
TA 12 -
0 - 11 1 - 4 5 - 11
25
Bln tahun tahun
tahun

1
2
3
4
5
6
7
8
9

0
UMUR JENIS KELAMIN AGAMA

26-45 46-65 > 65 LAKI- PEREM KRISTE KATHO


∑ ∑ ISLAM HINDU
tahun tahun tahun LAKI PUAN N LIK

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0 0 0 0
AGAMA HUBUNGAN KELUARG

KEPERC KEPAL
ANAK ANA
KONGH AYAAN A ISTRI/ KAKE NENE CUCU
BUDHA ∑ AKNDUN K
UCHU TUHAN KELU SUAMI K K
G TIRI
YME ARGA

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BUNGAN KELUARGA


SAUD TIDAK
BELUM TIDAK
PAMA AYAH ARA MENAN MERTUA PEMBAN BELUM
IBU TAMAT TAMAT
N/BIBI KAND TU TU SEKOLA
SD SD
UNG H

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENDIDIKAN

TAMAT TAMAT
SLTA DI/II DIII DIV/SI SII SIII ∑
SD SLTP

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEKERJA

MENGU
BELUM/ PELAJA
RUS PERDA
TIDAK R/ PENSIU PETERN
RUMAH PNS TNI POLRI GANGA PETANI
BEKERJ MAHAS NAN AK
TANGG N
A ISWA
A

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEKERJAAN

KARY KARY. BURUH


INDSUT KONST TRANSP KARY. KARY. BURUH
SWAST HONOR BURUH TERNA
RI RUKSI ORTASI BUMN BUMD TANI
A ER K

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEN

RIWAY KANKE
AT TB R
TB TB DM
PEMBA PNEUM (TUNTA (keternga
∑ GINJAL PENGO PUTUS ASMA TERKO
NTU RT ONIA S n kanker
BATAN OBAT NTROL
PENGO apa
BATAN) ditulis)

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENYAKIT

DM HT ODGJ
HT ODGJ
TIDAK TIDAK JANTU STROK TIDAK HEPATI
TERKO TRKON KUSTA HIV
TERKO TERKO NG E TERKO TIS
NTROL TROL
NTROL NTROL NTROL

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEMPAT PELAYANAN

Keterang
an
( UNTU
K RSUP/ RS RS Klinik Puskesm Klinik Prakter RS
RS TNI
PENYA RSUD POLRI Swasta Utama as Pratama Dokter Pratama
KIT
LAINNY
A)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YANAN PENGAMBIL KEPUTUSAN

Pustu/
Poskesde Pelayana
Pusling/ Praktek SUAM SUAMII
s/ n Lainnya ∑ ISTRI LAIN2
Bidan Bidan I STRI
Polindes Bergerak
Desa

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEMATIN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR IBU HAMIL

BULAN/
SEBAB
TAHUN
NAMA SEX KEMAT KET ∑ HPHT TP DIAGNOSA
KEMAT
IAN
IAN

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0
Ibu

USIA KEHAMILAN ANC PERIKSA HAMIL

DOKTE
TIDAK
LENGK RS/ R/
LENGK POLIND POSYAND
TM I TM II TM III AP (> 4 PUSKES BIDAN
AP (< 4 ES U
KALI) MAS PRAKT
KALI)
EK

0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ibu hamil
Bila tidak
ANC IMUNISASI TT Alasan tidak imuni
alasanya

Jarak
TIDAK TIDAK
pelayanan Lain-lain LENGK
Tidak tahu Tidak mau LENGK IMUNISA Tidak tahu
kesehatan (Sebutkan) AP
AP SI
jauh

0 0 0 0 0 0 0 0
NEONATUS (0-28
RENCANA HARI
Alasan tidak imunisasi GIZI IBU HAMIL
PERSALINAN

TIDAK TIDAK
YanKes Tahu tapi Lain-lain ANEMI NON LENGK
ANEMI NAKES LENGK
Jauh tidak mau (sebutkan) A NAKES AP
A AP

0 0 0 0 0 0 0 0 0
Alasan tidak periksa sama sekali NIFAS Tempat pemeriksaan

Tahu tapi Lain-lain


Tidak YanKes Bidan
tidak (sebutka YA TIDAK RS PUSKESMAS
tahu Jauh Praktek
mau n)

0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ibu Nifas. (Ibu 40 Hari)

Apakah ibu Obat-obatan yang


emeriksaan Alasan tidak periksa sama sekali
menyusui diminum saat ini

YanKes Tahu tapi Lain-lain


POLINDES Tidak tahu YA TIDAK Vit.A
Jauh tidak mau (sebutkan)

0 0 0 0 0 0 0 0
Ibu Bersalin : (umur anak terakhir 0-1 ta
melakukan CARA melakukan
Obat-obatan yang
perawatan perawatan Jika tidak, alasan menolong persalinan
diminum saat ini
puerperium puerperium

Tahu tapi Petugas Dukun


TIDA Tidak Dukun
Fe YA Benar Salah tidak Kesehata Tidak
K tahu terlatih
mau n terlatih

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
: (umur anak terakhir 0-1 tahun menyusui (umur anak terakhir 0 - 1 tah

Tempat
g persalinan menyusui bayinya Kadar haemoglobin
bersalin

Lain-lain Sarana
1,1 - 2 6,1 bulan < 12 12-14 gr > 14
(sebutka Kesehata Rumah 0-6 bulan > 2 tahun
tahun - 1 tahun gr/% % gr/%
n) n

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
anak terakhir 0 - 1 tahun) Sistem Reproduksi Ibu
melakukan CARA melakukan
perawatan perawatan Jika tidak, alasan PMS/STD
payudara payudara

Rasa
Tahu tapi Masalah gatal Keluhan
Tidak Keputiha
YA TIDAK Benar Salah tidak hubunga pada buang air
tahu n
mau n sexsual kemalua kecil
n

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sistem
Reprodu
ksi
istem Reproduksi Ibu
Remaja
(12 – 20
Apakah sudah Menopau tahun) Kelainan genital Apakah sudah
berobat se berobat

Rasa
gatal Masalah Keluhan
Keputiha
YA TIDAK YA TIDAK pada pertumbu buang air YA TIDAK
n
kemalua han kecil
n

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keluarga Berencana (Usia ibu < 4

Menstrua keluarga
KB METODE
si PUS

YA BELUM YA TIDAK YA TIDAK IUD MOW MOP IMPLAN

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Berencana (Usia ibu < 45 th dan mempunyai pasangan)

lama memakai alat


METODE Tempat pelayanan KB
kontrasepsi

KONDO TRADIS <5 >5 Bidan/


SUNTIK PIL ∑ RB RS
M IONAL TAHUN TAHUN dokter

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DATA KESEHATAN BALITA

Tempat
pat pelayanan KB Apakah bayi sering ditimbang Alasan tidak periksa sama sekali
penimbangan :

Puskesm
Teratur
as /
( 12 x/ Tidak Posyand Tidak YanKes
Puskesmas Ya Tidak Fasilitas
sesuai teratur u tahu Jauh
kesehata
usia)
n lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0
Status imunisasi

n tidak periksa sama sekali BCG HB DPT POLIO

Tahu tapi Lain-lain


tidak tidak tidak tidak
tidak (sebutka Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap
Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap
mau n)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
munisasi

Bila tidak Lengkap atau tidak


CAMPAK mempunyai KMS KMS terisi
imunisasi, alasan

Tahu, Tahu tapi


tidak Tidak Yankes
Lengkap tapi Ibu Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Lengkap tahu jauh
sibuk mau

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Makanan Yang Diberikan kepada bayi

Status pemberian
Jika tidak, alasan MPASI Jika tidak sesuai, ala
ASI

Ibu
Tahu, Tahu tapi ASI
Masih Tidak Tidak Menderit Tidak Tidak
tapi ibu Tidak Sedikit/ sesuai
diberikan diberikan tahu a suatu sesuai tahu
sibuk mau Terhenti
penyakit

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jika tidak sesuai, alasan Status Gizi Pemberian Pasi Apakah bayi sering ditimbang

Lain- Teratur
Kebiasaa
lain, Sebelum Setelah 6 ( 12 x/
n/Tradisi Baik Cukup Kurang Ya Tidak
(sebutka 6 bulan bulan sesuai
setempst
n) usia)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DAT

Tempat
ering ditimbang Alasan tidak periksa sama sekali BCG HB
penimbangan :

Puskesm
as / Tahu tapi Lain-lain
Tidak Posyand Tidak YanKes tidak
Fasilitas tidak (sebutka Lengkap Lengkap
teratur u tahu Jauh Lengkap
kesehata mau n)
n lain

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DATA KESEHATAN BALITA

Bila tidak Lengkap atau tidak


HB DPT POLIO CAMPAK
imunisasi, alasan

Tahu,
tidak tidak tidak tidak Tidak Yankes
Lengkap Lengkap Lengkap tapi Ibu
Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap tahu jauh
sibuk

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
gkap atau tidak
mempunyai KMS KMS terisi Status Gizi Ventilasi
si, alasan

Tahu tapi
Tidak Ya Tidak Ya Tidak Baik Cukup Kurang Baik Cukup
mau

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DATA LINGKUNGAN

Ventilasi JENIS LANTAI Sumber air bersih

Sumur/
Kurang Tanah Ubin Semen Papan Mata air Sungai PAM Lain-lain
Pompa

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ATA LINGKUNGAN

SPAL (Sistim Pembuangan


Kondisi air Pembuangan Tinja
Air Limbah)

Memenu Tidak
Sembara
hi syarat memenu Selokan/ Sembara Septik Cemplun Sungai/
Empang Cubluk ng
kesehata hi syarat Got ngan tank g seloka
tempat
n Kes

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FASILITAS/SARANA KE
Fasilitas Kesehata
Fasilitas Kesehatan yang
Kandang BPJS Jarak fasilitas masyarakat yang terd
terdekat dari rumah Keluarga
dari rumah Keluarg

Memiliki Rumah Puskesm Klinik


ada tidak Tidak < 5 KM > 5 KM Polindes
sakit as swasta

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ILITAS/SARANA KESEHATAN
Fasilitas Kesehatan
Jenis transportasi yang digunakan ke pelayanan
masyarakat yang terdekat Jarak fasilitas
kesehatan
dari rumah Keluarga

Angkuta
Ojek/ Lain-lain
Posyand Poskesde n Jalan
< 5 KM > 5 KM roda 2 Delman (sebutka
u s kota/roda kaki
n)
4

0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tabel 1 Distribusi Frekuensi Jumlah Kepala Keluarga di Desa
Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO RW RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 1
2 2 135 99 141
3 3
4 4
5 5
TOTAL RT 0 135 99 141 0

Tabel 1 Distribusi Frekuensi Jumlah Anggota Keluarga di Desa


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO RW RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 1
2 2 475 384 528
3 3
4 4
5 5
TOTAL RT 0 475 384 528 0

Tabel 3 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Usia Kesehatan Reproduksi


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201

USIA BERDASARKAN
NO RT 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
KESEHATAN REPRODUKSI

1 0-11 bulan (Bayi) 8 1 14


2 12-59 bulan (Balita) 36 31 43
3 5-11 tahun (Anak) 55 62 85
4 12-25 tahun (Remaja) 132 107 151
5 26-45 tahun (Dewasa) 151 124 167
6 46-65 tahun (Lansia) 73 36 48
7 > 65 tahun (Manula) 20 23 20
TOTAL RT 0 475 384 528 0
\

Tabel 4 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jenis Kelamin di Des


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO JENIS KELAMIN RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
NO JENIS KELAMIN RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 LAKI-LAKI 252 187 268
2 PEREMPUAN 223 197 260
TOTAL RT 0 475 384 528 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Agama di Desa....


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO AGAMA RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 ISLAM 466 383 506
2 KRISTEN 4 1 4
3 KATOLIK 0 0 5
4 HINDU 5 0 4
5 BUDHA 0 0 4
6 KONGHUCU 0 0 5
TOTAL RT 0 475 384 528 0

Tabel 6 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Hubungan dengan Kepala Kelu


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201

HUBUNGAN DENGAN
NO RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
KEPALA KELUARGA

1 KEPALA KELUARGA 135 99 141


2 ISTRI/ SUAMI 119 85 138
3 ANAK AKNDUNG 214 197 244
4 ANAK TIRI 0 0 1
5 KAKEK/NENEK 1 0 0
6 CUCU 4 0 2
7 PAMAN/BIBI 0 0 0
8 SAUDARA KANDUNG 2 3 1
9 MENANTU 0 0 0
10 MERTUA 0 0 1
11 PEMBANTU 0 0 0
TOTAL RT 0 475 384 528 0

Tabel 7 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Pendidikan di Desa


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO PENDIDIKAN RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 TIDAK BELUM SEKOLAH 72 91 87
2 BELUM TAMAT SD 44 23 61
3 TIDAK TAMAT SD 2 5 23
4 TAMAT SD 173 199 247
5 TAMAT SLTP 96 51 75
6 SLTA 71 13 33
7 DI/II 3 0 0
8 DIII 2 1 0
9 DIV/SI 12 1 2
10 SII 0 0 0
11 SIII 0 0 0
TOTAL RT 0 475 384 528 0

Tabel 8 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Pekerjaan di Desa.


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO PEKERJAAN RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 BELUM/TIDAK BEKERJA 101 125 124
MENGURUS RUMAH
2 123 91 131
TANGGA
3 PELAJAR/MAHASISWA 113 59 98
4 PENSIUNAN 5 1 3
5 PNS 5 0 3
6 TNI 0 0 0
7 POLRI 0 0 0
8 PERDAGANGAN 65 19 32
9 PETANI 3 1 11
10 PETERNAK 0 1 1
11 INDSUTRI 0 0 0
12 KONSTRUKSI 0 0 8
13 TRANSPORTASI 4 0 2
14 KARY SWASTA 24 12 35
15 KARY. BUMN 0 0 1
16 KARY. BUMD 0 0 0
17 KARY. HONORER 0 0 1
18 BURUH 30 71 76
19 BURUH TANI 2 4 2
20 BURUH TERNAK 0 0 0
21 PEMBANTU RT 0 0 0
TOTAL RT 0 475 384 528 0
Tabel 9 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Penyakit di Desa..
Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO PENYAKIT RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 PNEUMONIA 0 0 2
2 GINJAL 1 0 1
3 TB PENGOBATAN 0 0 1
4 TB PUTUS OBAT 0 0 0
RIWAYAT TB (TUNTAS
5 0 0 0
PENGOBATAN)
KANKER (keterngan kanker apa
6 0 0 0
ditulis)
7 ASMA 1 3 4
8 DM TERKONTROL 0 0 1
9 DM TIDAK TERKONTROL 0 0 0
10 HT TERKONTROL 8 1 11
11 HT TIDAK TERKONTROL 0 0 0
12 JANTUNG 0 1 3
13 STROKE 0 0 0
14 ODGJ TRKONTROL 0 1 0
15 ODGJ TIDAK TERKONTROL 0 0 0
16 KUSTA 0 0 0
17 HEPATITIS 0 0 0
18 HIV 0 0 0
Keterangan ( UNTUK
19 1 1 3
PENYAKIT LAINNYA)
TOTAL RT 0 11 7 26 0

Tabel 10 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Tempat Pelayanan Kesehata


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO TEMPAT PELAYANAN RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 RSUP/RSUD 1 0 10
2 RS TNI/POLRI 0 0 0
3 RS Swasta 1 0 2
4 Klinik Utama 3 1 0
5 Puskesmas 20 22 11
6 Prakter Dokter 0 3 4
7 Pustu/Pusling/Bidan Desa 110 71 106
8 Poskesdes/Polindes 0 0 0
9 Praktek Bidan 0 0 8
10 Lainnya 0 2 0
TOTAL RT 0 135 99 141 0
Tabel 11 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Pengambilan Keputusan dalam K
Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
PENGAMBILAN
NO RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
KEPUTUSAN
1 SUAMI 1 36 74
2 ISTRI 9 4 22
3 SUAMIISTRI 122 43 35
4 LAIN2 3 16 10
TOTAL RT 0 135 99 141 0

Tabel 12 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jumlah Kematian dalam 1 Tahun T


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
KEMATIAN DALAM 1
NO RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
TAHUN TERAKHIR
1 NAMA
2 BULAN/TAHUN KEMATIAN
3 SEX L
4 SEBAB KEMATIAN SAKIT
5 KET
TOTAL RT 0 1 0 0 0

Tabel 13 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jumlah Ibu Hamil di D


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO IBU HAMIL RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 HPHT
2 TP
3 DIAGNOSA
TOTAL RT 0 7 3 8 0

Tabel 14 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Usia Kehamilan di De


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO USIA KEHAMILAN RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 TM I 2 1 2
2 TM II 3 1 4
3 TM III 2 1 2
TOTAL RT 0 7 3 8 0

Tabel 15 Distribusi Frekuensi Berdasarkan ANC di Desa.....


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO ANC RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
NO ANC RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 LENGKAP (> 4 KALI) 6 2 6
2 TIDAK LENGKAP (< 4 KALI) 1 1 2
TOTAL RT 0 7 3 8 0

Tabel 16 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Tempat Pemeriksaan Kehami


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO PERIKSA HAMIL RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 RS/PUSKESMAS
2 POLINDES
3 DOKTER/BIDAN PRAKTEK 7 3 3
4 POSYANDU 3
TOTAL RT 0 7 3 6 0

Tabel 17 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Alasan Tidak Melakukan AN


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO Bila tidak ANC alasanya RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 Tidak tahu
2 Tidak mau
3 Jarak pelayanan kesehatan jauh
4 Lain-lain (Sebutkan)
TOTAL RT 0 0 0 0 0

Tabel 18 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jumlah Imunisasi TT di


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO IMUNISASI TT RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 LENGKAP 5 1 4
2 TIDAK LENGKAP 1 2
3 TIDAK IMUNISASI 2 1 2
TOTAL RT 0 7 3 8 0

Tabel 19 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Alasan Tidak Imunisasi d


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO ALASAN TDK IMUNISASI RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 Tidak tahu 1
2 YanKes Jauh
3 Tahu tapi tidak mau 2 1 1
4 Lain-lain (sebutkan)
TOTAL RT 0 2 1 2 0

Tabel 20 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Gizi Ibu Hamil di De


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO GIZI IBU HAMIL RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 ANEMIA
2 TIDAK ANEMIA 7 3
TOTAL RT 0 7 3 0 0

Tabel 21 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Rencana Persalinan di


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO RENCANA PERSALINAN RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 NAKES 4 1
2 NON NAKES 3 2
TOTAL RT 0 7 3 0 0

Tabel 22 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Pemeriksaan Neonatus d


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO NEONATUS (0-28 HARI) RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 LENGKAP
2 TIDAK LENGKAP
TOTAL RT 0 0 0 0 0

Tabel 23 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Alasan Tidak Periksa di


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
ALASAN TIDAK PERIKSA
NO RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
SAMA SEKALI
1 Tidak tahu
2 YanKes Jauh
3 Tahu tapi tidak mau
4 Lain-lain (sebutkan)
TOTAL RT 0 0 0 0 0

Tabel 24 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jumlah Pemeriksaan Ibu Nif


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO NIFAS RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 YA
2 TIDAK
TOTAL RT 0 0 0 0 0
Tabel 25 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Tempat Pemeriksaan PNC
Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO TEMPAT PEMERIKSAAN RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 RS
2 Bidan Praktek
3 PUSKESMAS
4 POLINDES
TOTAL RT 0 0 0 0 0

Tabel 26 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Alasan Tidak Periksa PNC


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
ALASAN TIDAK PERIKSA
NO RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
SAMA SEKALI
1 Tidak tahu
2 YanKes Jauh
3 Tahu tapi tidak mau
4 Lain-lain (sebutkan)
TOTAL RT 0 0 0 0 0

Tabel 27 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Kegiatan Menyusui Ibu d


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO APAKAH IBU MENYUSUI RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 YA
2 TIDAK
TOTAL RT 0 0 0 0 0

Tabel 28 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jenis Obat yang dikonsumsi pada m


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
OBAT-OBATAN YG
NO RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
DIMINUM IBU SAAT INI
1 Vit.A
2 Fe
TOTAL RT 0 0 0 0 0

Tabel 29 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Perawatan Perineum Saat Ni


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
MELAKUKAN PERAWATAN
NO RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
PERINEUM
1 YA
2 TIDAK
TOTAL RT 0 0 0 0 0

Tabel 30 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Cara Melakukan Perawatan Per


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
CARA MELAKUKAN
NO RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
PERAWATAN PERINEUM
1 Benar
2 Salah
TOTAL RT 0 0 0 0 0

Tabel 31 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Alasan Tidak Melakukan Perawatan


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO JIKA TIDAK, ALASAN RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 Tidak tahu
2 Tahu tapi tidak mau
TOTAL RT 0 0 0 0 0

Tabel 32 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Penolong Persalinan di


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO MENOLONG PERSALINAN RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 Petugas Kesehatan 6 1
2 Dukun Tidak terlatih
3 Dukun terlatih 1
4 Lain-lain (sebutkan)
TOTAL RT 0 7 1 0 0

Tabel 33 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Tempat Bersalin di D


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO TEMPAT BERSALIN RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 Sarana Kesehatan 6 1
2 Rumah 1
TOTAL RT 0 7 1 0 0

Tabel 34 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jumlah Ibu Meneyusui d


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO MENYUSUI BAYINYA RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 0-6 bulan 1
2 1,1 - 2 tahun 3 1
3 6,1 bulan - 1 tahun 3
4 > 2 tahun
TOTAL RT 0 7 1 0 0

Tabel 35 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Gizi Ibu Menyusui di D


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO KADAR HEMOGLOBIN RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 < 12 gr/%
2 12-14 gr % 7 1
3 > 14 gr/%
TOTAL RT 0 7 1 0 0

Tabel 36 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Perawatan Payudara di


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
MELAKUKAN PERAWATN
NO RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
PAYUDARA
1 YA 1
2 TIDAK
TOTAL RT 0 0 1 0 0

Tabel 37 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Cara Melakukan Perawatan Pay


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
CARA MELAKUKAN
NO RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
PERAWATN PAYUDARA
1 Benar 1
2 Salah
TOTAL RT 0 0 1 0 0

Tabel 38 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Alasan Tidak Melakukan Perawatan


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO JIKA TIDAK, ALASAN RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 Tidak tahu 6
2 Tahu tapi tidak mau 1
TOTAL RT 0 7 0 0 0

Tabel 39 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Masalah Organ Reproduksi I


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO PMS/STD RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 Keputihan 1
2 Masalah hubungan sexsual
3 Rasa gatal pada kemaluan
4 Keluhan buang air kecil
TOTAL RT 0 1 0 0 0

Tabel 40 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jumlah Pengobatan Masalah K


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO APAKAH SUDAH BEROBAT RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 YA
2 TIDAK 1
TOTAL RT 0 1 0 0 0

Tabel 41 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jumlah Ibu Menopuse d


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO MENOPOUSE RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 YA 40 23
2 TIDAK 89 74
TOTAL RT 0 129 97 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Keluhan Kespro Remaja d


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO KELAINAN GENITAL RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 Keputihan 1
2 Rasa gatal pada kemaluan 1
3 Masalah pertumbuhan
4 Keluhan buang air kecil 1
TOTAL RT 0 3 0 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jumlah Pengobatan Kespro Rem


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO APAKAH SUDAH BEROBAT RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 YA
2 TIDAK 1
TOTAL RT 0 1 0 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jumlah Remaja Menstruasi


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO MENSTRUASI RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 YA 24
2 BELUM 5
TOTAL RT 0 29 0 0 0

Tabel 7 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jumlah Keluarga PUS di


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO KELUARGA PUS RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 YA 89 74
2 TIDAK 40 23
TOTAL RT 0 129 97 0 0

Tabel 7 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jumlah Akseptor KB di


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO KB RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 YA 69 47
2 TIDAK 20 27
TOTAL RT 0 89 74 0 0

Tabel 7 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Metode kb di Desa.


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO METODE RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 IUD 0 0
2 MOW 0 0
3 MOP 0 0
4 IMPLAN 1 0
5 SUNTIK 48 40
6 PIL 39 7
7 KONDOM 0 0
8 TRADISIONAL 1 0
TOTAL RT 0 89 47 0 0

Tabel 7 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Lama Menggunakan KB d


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO lama memakai alat kontrasepsi RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 < 5 TAHUN 48 43
2 > 5 TAHUN 25 4
TOTAL RT 0 73 47 0 0

Tabel 7 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Tempat Pelayanan KB di


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO Tempat pelayanan KB RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 Bidan/dokter 55 40
2 RB 0 0
3 RS 1 0
4 Puskesmas 14 7
TOTAL RT 0 70 47 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Apakah Bayi Ditimbang d


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
APAKAH BAYI SERING
NO RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
DITIMBANG
1 Ya 8 1
2 Tidak
3 Teratur ( 12 x/ sesuai usia) 5
4 Tidak teratur 3
TOTAL RT 0 16 1 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Tempat Penimbangan di


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO TEMPAT PENIMBANGAN RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 Posyandu 8 1
Puskesmas / Fasilitas kesehatan
2
lain
TOTAL RT 0 8 1 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Alasan Tidak Diperiksa d


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
ALASAN TIDAK PERIKSA
NO RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
SAMA SEKALI
1 Tidak tahu
2 YanKes Jauh
3 Tahu tapi tidak mau
4 Lain-lain (sebutkan)
TOTAL RT 0 0 0 0 0
Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan IMUNISASI DASAR WAJIB
Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
RT. 01 RT. 02 RT. 03
NO STATUS IMUNISASI Tidak Tidak
Lengkap Lengkap Lengkap
Lengkap Lengkap
1 BCG 8 1
2 HB 8 1
3 DPT 8 1
4 POLIO 8 1
5 CAMPAK 5
TOTAL RT 0 0 37 0 4

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Alasan IMUNISASI TIDAK LEN


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
Bila Tidak Lengkap, atau Tidak
NO RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
Imunisasi, Alasan
1 Tidak tahu
2 Yankes jauh
3 Tahu, tapi Ibu sibuk
4 Tahu tapi Tidak mau
TOTAL RT 0 0 0 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jumlah PEMBEGANG KMS


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO Mempunyai KMS RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 Ya 8 1
2 Tidak
2 Tidak
TOTAL RT 0 8 1 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan PENGGUNAAN KMS di


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO KMS Terisi RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 Ya 8 1
2 Tidak
TOTAL RT 0 8 1 0 0

Tabel 28 Distribusi Frekuensi Berdasarkan STATUS PEMBERIAN AS


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO Status pemberian ASI RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 Masih diberikan 8 1
2 Tidak diberikan
TOTAL RT 0 8 1 0 0

Tabel 28 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Alasan tidak diberikan ASI LA


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO Jika tidak, alasan RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 Tidak tahu
2 Tahu, tapi ibu sibuk
3 Tahu tapi Tidak mau
4 ASI Sedikit/ Terhenti
5 Ibu Menderita suatu penyakit
TOTAL RT 0 0 0 0 0

Tabel 28 Distribusi Frekuensi Berdasarkan PEMBERIAN MPASI d


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO MPASI RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 sesuai 8 1
2 Tidak sesuai
TOTAL RT 0 8 1 0 0

Tabel 28 Distribusi Frekuensi Berdasarkan ALASAN PEMBERIAN MPASI TIDA


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO Jika tidak sesuai, alasan RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 Tidak tahu
2 Kebiasaan/Tradisi setempst
3 Lain-lain, (sebutkan)
TOTAL RT 0 0 0 0 0

Tabel 28 Distribusi Frekuensi Berdasarkan STATUS GIZI BAYI di


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO Status Gizi RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 Baik 10 1
2 Cukup
3 Kurang
TOTAL RT 0 10 1 0 0

Tabel 28 Distribusi Frekuensi Berdasarkan WAKTU PEMBERIAN MPA


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO Pemberian Pasi RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 Sebelum 6 bulan
2 Setelah 6 bulan 10 1
TOTAL RT

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Apakah BALITA Ditimbang


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
APAKAH BALITA SERING
NO RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
DITIMBANG
1 Ya 31 31
2 Tidak 3 0
3 Teratur ( 12 x/ sesuai usia) 16 15
4 Tidak teratur 17 16
TOTAL RT 0 67 62 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Tempat Penimbangan di


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO TEMPAT PENIMBANGAN RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 Posyandu 34 31
Puskesmas / Fasilitas kesehatan
2
lain
TOTAL RT 0 34 31 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Alasan Tidak Diperiksa d


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
ALASAN TIDAK PERIKSA
NO RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
SAMA SEKALI
1 Tidak tahu
2 YanKes Jauh
3 Tahu tapi tidak mau
4 Lain-lain (sebutkan)
TOTAL RT 0 0 0 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan IMUNISASI DASAR WAJIB


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
RT. 01 RT. 02 RT. 03
NO STATUS IMUNISASI Tidak Tidak
Lengkap Lengkap Lengkap
Lengkap Lengkap
1 BCG 34 31
2 HB 34 31
3 DPT 34 31
4 POLIO 34 31
5 CAMPAK 32 29
TOTAL RT 0 0 168 0 153

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Alasan IMUNISASI TIDAK LEN


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
Bila Tidak Lengkap, atau Tidak
NO RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
Imunisasi, Alasan
1 Tidak tahu
2 Yankes jauh
3 Tahu, tapi Ibu sibuk
4 Tahu tapi Tidak mau
TOTAL RT 0 0 0 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Jumlah PEMBEGANG KMS


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO Mempunyai KMS RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 Ya 34 31
2 Tidak
TOTAL RT 0 34 31 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan PENGGUNAAN KMS di


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO KMS Terisi RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 Ya 34 31
2 Tidak
TOTAL RT 0 34 31 0 0
Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan STATUS GIZI di Des
Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO STATUS GIZI RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 Baik 34 31
2 Cukup
3 Kurang
TOTAL RT 0 34 31 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan KUALITAS VENTILASI RUAN


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO VENTILASI RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 Baik 102 94
2 Cukup 32 5
3 Kurang 1
TOTAL RT 0 135 99 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan JENIS LANTAI RUMAH


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO JENIS LANTAI RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 TANAH 1 1
2 UBIN 92 41
3 SEMEN 37 56
4 PAPAN 5 1
TOTAL RT 0 135 99 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan JENIS LANTAI RUMAH


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO JENIS SUMBER AIR RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 SUMUR/POMPA 1 91
2 MATA AIT 92 1
3 SUNGAI 37 6
4 PAM 5
5 LAIN LAIN 1
TOTAL RT 0 135 99 0 0

Tabel 28 Distribusi Frekuensi Berdasarkan KONDISI AIR di De


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO KONDISI AIR RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05

1 MEMENUHI SYARAT SEHAT 133 93


2 TIDAK MEMENUHI 2 6
TOTAL RT 0 135 99 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan SISTEM PEMBUANGAN AIR LI


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO SPAL RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 SELOKAN/GOT 133 99
2 EMPANG 2
3 SEMBARANGAN 15
TOTAL RT 0 135 99 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan JENIS LANTAI RUMAH


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO PEMBUANGAN TINJA RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 SEPTIK TANK 1 91
2 CUBLUK 92
3 CEMPLUNG 37 1
4 SUNGAI/SELOKAN 5 7
5 SEMBARANGAN 0
TOTAL RT 0 135 99 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan JUMLAH KANDANG di


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO KANDANG RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 ADA 21 30
2 TIDAK 114 69
TOTAL RT 0 135 99 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan KEPEMILIKAN BPJS di


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO BPJS RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
NO BPJS RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 MEMILIKI 69 53
2 TIDAK 66 46
TOTAL RT 0 135 99 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Fasilitas Kesehatan yang terdekat dari ru


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO FASILITAS KESEHATAN RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 RUMAH SAKIT 3
2 KLINIK SWASTA 130 72
3 PUSKESMAS 2 27
TOTAL RT 0 135 99 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan JARAK KE FASKES di


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO JARAK RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 > 5 KM 135 99
2 > 5 KM
TOTAL RT 0 135 99 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Fasilitas Kesehatan masyarakat yang terdekat d


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO FASILITAS KESEHATAN RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 POLINDES
2 POSYANDU
3 POSKESDES 135 99
TOTAL RT 0 0 0 0 0

Tabel 5 Distribusi Frekuensi Berdasarkan JARAK KE FASKES di


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO JARAK RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 < 5 KM 135 99
2 > 5 KM
TOTAL RT 0 135 99 0 0
Tabel 2 Distribusi Frekuensi Berdasarkan KENDARAAN KE PELAYANAN d
Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 2018
NO KENDARAAN RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 ANGKOT/RODA 4 8 1
2 OJEK/RODA 2 127 98
3 DELMAN
4 JALAN KAKI
5 LAIN-LAIN
TOTAL RT 0 135 99 0 0

Tabel 9 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Penyakit di Desa..


Kelurahan..................., Kecamatan........................ Tahun 201
NO PENYAKIT RT. 01 RT. 02 RT. 03 RT. 04 RT. 05
1 PNEUMONIA
2 GINJAL
3 TB PENGOBATAN
4 TB PUTUS OBAT
RIWAYAT TB (TUNTAS
5
PENGOBATAN)
KANKER (keterngan kanker apa
6
ditulis)
7 ASMA 2
8 DM TERKONTROL
9 DM TIDAK TERKONTROL
10 HT TERKONTROL
11 HT TIDAK TERKONTROL
12 JANTUNG
13 STROKE
14 ODGJ TRKONTROL 1
15 ODGJ TIDAK TERKONTROL
16 KUSTA
17 HEPATITIS
18 HIV
Keterangan ( UNTUK
19
PENYAKIT LAINNYA)
TOTAL RT 0 0 3 0 0
ah Kepala Keluarga di Desa.......
an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

h Anggota Keluarga di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

Usia Kesehatan Reproduksi di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL

RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10


F %

0 0 0 0 0 0 0

arkan Jenis Kelamin di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

rdasarkan Agama di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

ungan dengan Kepala Keluarga di Desa.......


an........................ Tahun 2018

RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10


TOTAL
F %

0 0 0 0 0 0 0

asarkan Pendidikan di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

asarkan Pekerjaan di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0
dasarkan Penyakit di Desa.......
an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

Tempat Pelayanan Kesehatan di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0
mbilan Keputusan dalam Keluarga di Desa.......
an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

h Kematian dalam 1 Tahun Terakhir di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

rkan Jumlah Ibu Hamil di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

arkan Usia Kehamilan di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

erdasarkan ANC di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

empat Pemeriksaan Kehamilan di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

Alasan Tidak Melakukan ANC di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

kan Jumlah Imunisasi TT di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

an Alasan Tidak Imunisasi di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %
0 0 0 0 0 0 0

sarkan Gizi Ibu Hamil di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

kan Rencana Persalinan di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

an Pemeriksaan Neonatus di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

kan Alasan Tidak Periksa di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

umlah Pemeriksaan Ibu Nifas di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0
n Tempat Pemeriksaan PNC di Desa.......
an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

n Alasan Tidak Periksa PNC di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

an Kegiatan Menyusui Ibu di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

bat yang dikonsumsi pada masa nifas di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

erawatan Perineum Saat Nifas di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %
0 0 0 0 0 0 0

a Melakukan Perawatan Perineum di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

idak Melakukan Perawatan Perineum di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

kan Penolong Persalinan di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

arkan Tempat Bersalin di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

an Jumlah Ibu Meneyusui di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %
0 0 0 0 0 0 0

rkan Gizi Ibu Menyusui di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

kan Perawatan Payudara di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

a Melakukan Perawatan Payudara di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

idak Melakukan Perawatan Payudara di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

Masalah Organ Reproduksi Ibu di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %
0 0 0 0 0 0 0

mlah Pengobatan Masalah Kespro di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

an Jumlah Ibu Menopuse di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

n Keluhan Kespro Remaja di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

lah Pengobatan Kespro Remaja di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Remaja Menstruasi di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %
0 0 0 0 0 0 0

an Jumlah Keluarga PUS di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

an Jumlah Akseptor KB di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

asarkan Metode kb di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

n Lama Menggunakan KB di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %
0 0 0 0 0 0 0

an Tempat Pelayanan KB di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

n Apakah Bayi Ditimbang di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

an Tempat Penimbangan di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

n Alasan Tidak Diperiksa di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0
MUNISASI DASAR WAJIB di Desa.......
an........................ Tahun 2018
RT. 03 RT. 04 RT. 05 RT. 06 RT. 07 RT. 08
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap
Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap

0 0 0 0 0 0 0

n IMUNISASI TIDAK LENGKAP di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

Jumlah PEMBEGANG KMS di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

an PENGGUNAAN KMS di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

STATUS PEMBERIAN ASI di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

asan tidak diberikan ASI LAGI di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

an PEMBERIAN MPASI di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

PEMBERIAN MPASI TIDAK SESUAI di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

kan STATUS GIZI BAYI di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %
0 0 0 0 0 0 0

WAKTU PEMBERIAN MPASI di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

Apakah BALITA Ditimbang di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

an Tempat Penimbangan di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

n Alasan Tidak Diperiksa di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %
0 0 0 0 0 0 0

MUNISASI DASAR WAJIB di Desa.......


an........................ Tahun 2018
RT. 03 RT. 04 RT. 05 RT. 06 RT. 07 RT. 08
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap
Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap

0 0 0 0 0 0 0

n IMUNISASI TIDAK LENGKAP di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

Jumlah PEMBEGANG KMS di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

an PENGGUNAAN KMS di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0
arkan STATUS GIZI di Desa.......
an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

LITAS VENTILASI RUANGAN di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

n JENIS LANTAI RUMAH di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

n JENIS LANTAI RUMAH di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

sarkan KONDISI AIR di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

M PEMBUANGAN AIR LIMBAH di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

n JENIS LANTAI RUMAH di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

an JUMLAH KANDANG di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

an KEPEMILIKAN BPJS di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

hatan yang terdekat dari rumah Keluarga di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

an JARAK KE FASKES di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

masyarakat yang terdekat dari rumah Keluarga di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

an JARAK KE FASKES di Desa.......


JENIS KENDARAAN
an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0
RAAN KE PELAYANAN di Desa.......
.................... Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0

dasarkan Penyakit di Desa.......


an........................ Tahun 2018
TOTAL
RT. 06 RT. 07 RT. 08 RT. 09 RT. 10
F %

0 0 0 0 0 0 0
RT. 08 RT. 09 RT. 10
Tidak Tidak Tidak
Lengkap Lengkap
Lengkap Lengkap Lengkap
RT. 08 RT. 09 RT. 10
Tidak Tidak Tidak
Lengkap Lengkap
Lengkap Lengkap Lengkap

Anda mungkin juga menyukai