RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT

JAKARTA
FR.002.2018.BS
Jalan Lapangan Tembak No. 75 Cibubur – Jakarta Timur
13720
PAKTA INTEGRITAS
Telepon (021) 87711968 – 87711969 Faximile (021) 87711970 ASESSOR
Email : rsko_jakarta@yahoo.co.id Web : www.rskojakarta.com

PAKTA INTEGRITAS ASESSOR/PENGUJI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………………..
NIP :……………………………………………………………..
Jabatan : Asessor kompetensi/Penguji/Evaluator

Berdasarkan SK penugasan Tim asessor kompetensi/evaluator/penguji nomor :

……………………………., tentang pelaksanaan assessment kompetensi pada :
Hari/Tanggal :……………………………………………………………..
Waktu :……………………………………………………………..
TUK :……………………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan kesediaan untuk :

1. Senantiasa menjaga kerahasiaan hasil uji kompetensi , kecuali apabila dibutuhkan
untuk penyidikan hukum.

2. Senantiasa bersikap adil dan objektif dalam penyelenggaraan uji kompetensi tanpa
membedakan suku, ras, agama, bangsa.

3. Menyatakan bahwa dalam penyelenggaraan uji kompetensi ini saya terbebas dari
konflik kepentingan dengan assesi.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa intimidasi/paksaan
pihak lain, agar dapat dipergunakan bagi kepentingan organisasi.

Jakarta, …………………2022
Yang bertanda tangan,

(………………………………..)
 RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT
JAKARTA
FR.002.2018.BS
Jalan Lapangan Tembak No. 75 Cibubur – Jakarta Timur
13720
PAKTA INTEGRITAS
Telepon (021) 87711968 – 87711969 Faximile (021) 87711970 ASESSOR
Email : rsko_jakarta@yahoo.co.id Web : www.rskojakarta.com