BAB III

PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI ASUHAN GIZI

A. Skrining Gizi
NAMA :Ng. E (L) TGL. MRS : 20 April 2015
NO REGISTER : xxxxxxx TGL. SKRING : 20 april - 23 april 2015
UMUR : 17 thn RUANG/KELAS : Bedah Kls I B
DIAGNOSA PENYAKIT : Appendicitis Akut
ALERGI/TOLERANSI MAKANAN : -
FORMALIR SKRINING GIZI
ANTROPOMETRI DEWASA
BB : TB : BBI : 49,5 kg IMT
BB/U : TB/U : - BB/TB : - LLA/U : 157 (Status Gizi Obesitas)
-
No. KRITERIA PENILAIAN SKOR
1. Skor status gizi
 Obesitas :2
 Overweight / Gizi Lebih :1
 Normal / Gizi Baik :0 2
 Gizi Kurang :1
 Gizi Buruk :2
2. Skor Pemeriksaan Fisik Klinis
 Sulit menelan : (Ya/Tidak)
 Sulit mengunyah : (Ya/Tidak) Tidak
 Mual : (Ya/Tidak)
 Muntah : (Ya/Tidak)
 Diare ≥ 3 hari : (Ya/Tidak)
 Oedema / Organomegali : (Ya/Tidak) 0
Keterangan :
 Tidak semua :0
 Ya (1 - 3 item) : 1
 Ya (4 – 6 item) : 2
3. Skor Pemeriksaan Asupan Makanan
 Asupan adekuat, tidak ada perubahan :
0
 Asupan turun ( ringan ) ≥ 2 minggu, di banding sebelum sakit :
1
 Asupan indekuat (defisit berat) ≥ 2 minggu :
2
TOTAL SKOR 2

Kesimpulan
A. Total Skor = 0 ( Beresiko Rendah, ulangi skrining setiap 14 hari)
B. Total skor = 1 ( beresiko sedang, ulangi skrining setiap 7 hari )
C. Total skor ≥ 2 ( beresiko tinggi, lakukan asuhan gizi terstandar )
D. Cacatan : Pasien dengan Diet Khusus karena Diagnosa Penyakitnya (Contoh: DM,
CRF, CVA, Alergi, dll) dilakukan Asuhan Gizi Terstandar (NCP)