BERITA_ACARA UJI FUNGS! 4, Pada har ini telah selesai dikerjakan dengan baik Uji fungsi Peralatan di : Pelanggan - Yayasan Bethesda Seckan, Bagian : Radiolog: aeret 2 Ducw Anogede » Doser Past Daya , Kec. Soma kolak Pos 20, Beng kaya 9918) yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai Pihak Pertama. Uji fungsi tersebut pada Pasal 1 telah dilaksanakan ® oleh PT. SIEMENS INDONESIA yang selanjutnya dalam Berita Acard ini disebut sebagai Pihak Kedua, atas dasar Surat Perintah Kerja atau Surat y Pesanan: Nomor : 2 i 3, Peralatan yang di Uji Fungsi tersebut pada pasal 1 terdiri dari © Nama Alat : Polymobil Plus + Nomor seri : 55033 Pihak Pertama menyatakan dengan ini telah menerima pekerjaan Pihak Kedua tersebut diatas s Berita. Acara ini terdiri dari 5 (lima) pasal dan dibuat di: -Benglayaney.. 22). a pada tanggal ...(2. Pihak Kedua Pihak Pertama PT. SIEMENS INDONESIA . Jakar JEMENS PT Siemens Indonosts (Ab Rneeh EA Con) ~ Mengetahui eee oa Note : Harap Dilengkapl dengan Stempel Perusahaan ‘Atau Rumah Sakit . Revie: Agustus 2016 Prepared by : MMasra‘SYSTEM. FormNo. : 005/HC/XP SIEMENS Rev. No, : 00.2020 . . FUNCTION CHECK FORM Healthineers pee rere (LEMBAR UJI FUNGS!) Page 2 tof Hospital ERS Bethesda SeclauEauipmentName — :Polymobil Plus Address Dion Ansocel: Desa Bel: ryArticle Number : Town 3 Jey arial Number 155033 Department pods Joo), Check List No. to : 3! Date +10 Maet 202) Function Check System lew system installation C0 Existing system 1D System relocation Safety Related Test OK mot OK 1. Check on-site power supply Qo Li-2 + VAC LLN VAC Lit3 VAC L2-N VAC ts VAC L3-N VAC Gnd-N VAC 2. Radiation indicator checked vw o 3. Patient positioning aids checked wo 4, Check safety label attached on the main unit Yo X-Ray Generation System 5. Inspect X-Ray tube for damages and loose parts x, o 6. Check X-Ray tube movement of 7. Check X-Ray tube function / exposure of Mobile Unit and User Control 8. Inspect for damages, loose parts, cracks/ tears and screw connections Yo 9. Check wheels movement / unit movement wo 10. Check mechanical arm movement for X-Ray tube of o 11. Check user control Yo 12. Perform quality check wo, o 413. Check image quality wo 14, Connection to SRS (Smart Remote Service)* ma o ‘conection to SR son avalbleorseteted peso modes of ray moble Checked by : Leon d Witness: Name = Name Signature VEE NYS signature T Siemens indonesia s