PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

KECAMATAN SERAM BARAT

DUSUN JAYA BAKTI
DESA ETI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. / / SKD: DJB: / / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LA MOTHALIB

Jabatan : Kepala Dusun

Alamat : Dusun Jaya Bakti

Menerangkan bahwa :

Nama : SUSILAWATI
Tempat tanggal lahir : Waihokal, 04-04-1996
Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Menikah

Kewarga negaraan : Indonesia

Alamat : Dusun Jaya Bakti

Nama tersebut di atas adalah benar penduduk Dusun Jaya Bakti Desa Eti Kecamatan Seram barat
yang hingga saat ini tinggal dan menetap di alamat tersebut di atas.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Telaga, 06 Januari 2022

Kepala Dusun

LA MOTHALIB