PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

KECAMATAN SERAM BARAT

DUSUN TELAGA
DESA PIRU

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dusun Telaga dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : ASTUTI SIOLIMBONA

Tempat/Tgl Lahir : Telaga, 19, November 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat Asal : Dusun Telaga

Benar adalah penduduk/Warga Dusun Telaga Kecamatan Seram Barat

Kabupaten Seram Bagian Barat Provinsi Maluku. Surat keterangan ini dibuat
sebagai Surat Jalan guna memenuhi dan melengkapi persyaratan peraturan
Pemerintah dalam Memutus Mata Rantai Covid-19 dan sampai dengan surat
ini dikeluarkan bahwa benar alasan yang bersangkutan tersebut diatas
melakukan perjalanan antar kabupaten dikarenakan ada keperluan penting
untuk kembali Melanjutkan aktivitas Perkuliahan. Maka dimohonkan kepada
Lembaga, Instansi dan pihak Pelayanan terkait agar dapat memberikan
kemudahan-kemudahan kepadanya dalam segala urusan yang diperlukan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Telaga, 03 Agustus 2020

Kepala Dusun Telaga

LA TANINI