(OSIS)
SMA NEGERI 1 KERUMUTAN
KECAMATAN KERUMUTAN
Jl. Ekspan Bukit Garam, kec. Kerumutan. Kab. Pelalawan. Kode Pos 28386
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Kelas :
6. Alamat Rumah :
7. Sekolah Asal :
8. Motto Hidup :
9. Telepon/Hand Phone :
10. Alamat Email :
11. Pengalaman Organisasi :
Non Akademik :
............................................ ............................................