DAFTAR ISIAN PERMOHONAN LISENSI

I. Identitas LSP pemohon

Nama LSP : ...............................................................................................................

Alamat : ……………………………………………………………………………..........
...............................................................................................................
Telepon/fax : ……………...…………………

II. Status Permohonan (pilih yang relevan)

a. Lisensi awal
b. Perpanjangan lisensi
c. Penambahan ruang lingkup
d. Penambahan cabang

III. Status LSP (pilih yang relevan)

a. LSP pihak ketiga
b. LSP pihak kedua
c. LSP pihak kesatu industri
d. LSP pihak kesatu lembaga pendidikan profesi
e. LSP profisiensi

IV. Lisensi BNSP yang Dimiliki (diisi bila untuk perpanjangan dan perluasan)
a. Nomer Sertifikat Lisensi BNSP ......................................................................
b. Masa Berlaku Lisensi BNSP .......................................................................

V. Data Pendukung Permohonan Lisensi

a. Sektor/subsektor ...........................................................................
b. Jenis Skema .......... KKNI / Okupasi / Klaster / Unit .............
c. Jumlah Skema ..........................................................................
d. Nama Skema dan Jumlah
Unit Kompetensinya ..............................................................................
e. Jumlah Standar Kompetensi ......SKKNI ... unit; SKK ..... unit; Standar Internasional
...... unit
f. Jumlah Asesor Lisensi ...........................................................................
g. Jumlah Asesor Kompetensi ............................................................................
h. Jumlah TUK .............................................................................
i. Jumlah Sertifikat yang telah
diterbitkan per Skema ............................................................................
j. Jumlah Target Sertifikasi
per skema ............................................................................

1/2 FR.KL.01.3-rev2
VI. Dukungan dari Pemangku Kepentingan

No. Nama Lembaga Pendukung

VII. Daftar Kelengkapan Dokumen LSP

Lihat Daftar Kelengkapan Dokumen LSP Menuju Lisensi (BNSP/FR.KKP.04). Dalam

daftar tersebut kelengkapan untuk setiap jenis LSP sebagian berbeda.

VIII. Penanda Tangan Sertifikat Kompetensi

Nama dan jabatan .......................................................

Nama dan jabatan .......................................................

IX. Penggunaan Konsultan (diisi jika pemyiapan panduan mutu dibantu oleh konsultan)
Nama konsultan (perusahaan/pribadi) ...............................................................
Alamat ..............................................................................................

Tanggal : ……………………………
Tanda tangan : …………………………………..

Nama : …………………………………….
Jabatan : ……………………………………............

1/2 FR.KL.01.3-rev2