Yang bertanda tangan di bawah ini, saya peserta didik SMA Bina Bangsa Surabaya :
Nama : ……………………………………………………………………………..
NISN : ……………………………………………………………………………..
Kelas : ……………………………………………………………………………..
Nama Orang Tua/wali : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Materai 10000