MODEL TANGGAPAN.

MASYARAKAT-PARPOL

FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP KEABSAHAN DOKUMEN PERSYARATAN
PARTAI POLITIK

Simalungun, Tgl 21 /09/2022

Kepada Yth.
Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Simalungun
di –
Simalungun

1. Pelapor
a. Nama : Musa Sanjaya Siagian
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : 1205120204970004
c. Tempat/Tanggal Lahir : Ps. Langkat 02 April 1997
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Kewarganegaraan : Indonesia
G. Alamat : Jl. Guru Jason Saragih No. 10, Nagori
Pamatang Simalungun, Kec. Siantar
h. No.Telp/HP : 0821 6119 7053
i. E-mail : musasiagian2020@gmail.com

2. Uraian tanggapan/masukan:
Permohonan penghapusan data KTA Parpol dengan identitas sebagai
berikut:
Nama : Musa Sanjaya Siagian
NIK : 1205120204970004
Tempat/Tanggal lahir : Ps. Langkat/02 April 1997

3. Bukti-Bukti:
a. Surat Mandat
b. Surat Pengunduran Diri
c. KTP-el
d. KTA

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata di kemudian
hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pelapor

(Musa Sanjaya Siagian)