roe PEMERINTAHAN PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS TENAGA KERJA TRANSMIGRASI DAN ENERGI Jalan Prajurit KKO Usman dan Harun No. 52 Telepon: (021) 3848303, 3647937 Fax: (021) 3848303, 3847037 Website: cisnakertrans jakarta.go id E-mail: disnakertrans@jakarta.go.i, disnakeriranst@jekarta.go.id JAKARTA Kode Pos. 10110 EVALUAS! HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN JENIS PERALATAN : PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT No. Reg : 6899/PAA/Berkalall/2022 Berdasarkan Permohonan Evaluasi terhadap Hasil Pemeriksaan dan Pengujian Berkala Pesawat Angkat dan Angkut dari pimpinan perusahaan PT. CATUR SIGMA SINERGI yang telah dilakukan oleh Sdr. Sabar Novenri Damanik, selaku Ahli K3 pada PJK3 PT. Grabonca Utama ‘Sukses, maka sesuai Undang-Ungang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. 05/Men/1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut, telah dilakukan evaluasi sebagai berikut : _ DATA UMUM., _ 1 | Nema erusehaan (Pema, PT. CATUR SIGMA SINERGI JIL KH. Abdullah Syafel, Kebon Baru, Tobet~Jakarta. | 2, | Jenis Pesawat [Scissor Lift Lokasi Penggunaan | Antar Kota / Kabupaten / Provi Pelaksanaan Pemeriksaaan dan Pengujian oleh PJK3 om | su Desereper 2081 No. Ijin Pengesahan 44597/2021 —_I TA TEKNI 41. | Dibuat Oleh Mantall industries, - 2. | Tempat & Tahun Pembuatan ‘CHINA.2014 3. No. Seri 103001570 4. | Kapasitas Angkat 230 Kg/2 Orang | 5. | Jenis Penggerak | Motor Listrik 6 [14 Meter 7. [0.5 m/Detik KESIMPULAN. Berdasarkan hasil pemerikasaan dan penguiian oleh Sdr. Sabar Novenri Damanik, Anli K3 dari PJK3 PT. Grabonca Utama Sukses yang tertuang dalam Laporan Pemeriksaan, terhadap Pesawat Angkat dan Angkut Scissor Lift yang digunakan di Antar Kota / Kabupaten / Provinsi, dinyatakan _memenuhi syarat K3 dan layak untuk dipergunakan dengan tetap memperhatikan syarat-syarat sebagaimana tersebut dalam laporan hasil pemeriksaan dan pengujian terlampir sebagai satu kesatuan yang tidak dapat terpisahkan dan selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sekali atau bulan Januari 2023 harus dilakukan pemeriksaan kembali untuk kelayakannya. Jakarta, 05 Januari 2022 Mengetahui, Disnakertrans dan Energi Provinsi DK! Jakarta Kepala Seksi Pengawasan Norma A jang Pengawasan Keselamatan dan Kesehatan Kerja ef; fate Tat Titi Saptini 3151986121002 NIP. 197404151996032001CEK LIST SCISSOR LIFT Type Mesin ‘Mantall XE-160 W No Seri 03001570 KONDISI FUNGSI No ltem Verifikasi Bak | “Bale Bak Label Liturature 1. | Peiksa eemua Label vO | 2, |PenisaLebetdapeterbaca | ¥ |_| | 2. | Perea Manual erator y B. Pemeriksaan Visual 1. | Ban untuk Keausen v 2 |Soutwakadetaet "| 2. | Pensa Kebocoran v 4. [Perks Pagar un Tix | ‘5. | Periksa Jangkar Lanyard v Fluids / Cairan 1.” | Perikea Level Bahan Bakar v - ‘2. | Periksa Level Baterai v +3. | Periksa Level Hidraulik v dD Pada Mesin [ 4, [artis Atges ” Penurunan | / 2. | Perksa Sensorkemirngan | 3. | Periksa Perakitan Scissor Y 4. | Bumper Pade Perakitan v | 5. | Petksa Tangos ¥ | 6. | Perksa Patform Ekstens |KONDISI FUNGSI Tidak | Tidak | Baie | Bak | No Iter Verifkasi Baik Pengujian Ground Kontrol 1, | Uji Tombol Berhenti Darurat Joy [2 [waunnsnwe fp 3 Tes Memulai a y 4, | Mnaikanterunnan ly 8. | UsPenurinan Caruret foto fy 6. | UiRoda Bebas | }oy I fas *. Pengujian Control Flatform a 7 | 2. | Tes akttkan Saketar | | o4 +3. | Tes Kemudi | ¥ 4. | Tes Driving/Mengemudi v 5. | TesRem 6. || Tes Betas Kecepatan 7. | UL Sensor Kemiringen 4 8, | Tes Drive Betas Kecepatan | ¥ Kepala Seksi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja Energi Titin|Saptini NIP. 197404151996032001