UPTD PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN WILAYAH II Jl, Husni Hamid No. 6, Karawang Barat Email KARAWANG - 41314 SURAT KETERANGAN Nomor : 886.4 / 2889 / UPTD-WIL. II/ Vi /2022 Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakukan sepenunnya oleh Anii K3 Bidang Pesawat Angkat dan Pesawat Angkut Sdr. MOHAMAD SYAMSUL HUDA No, ‘SKP. 511077 /AS.02,00/1X/2020, dan P.JK3 PT, GAHARU SAKTI PRATAMA yang beralamat J. Raya Jatwanngin No. 34 Jatiwaringin, Pondok Gede, Bekasi 17411, pada tanggal 06 Juni 2022 terhadap Roughter Crane di PT. TATHONG PERKASA dan sesuai Laporan Pemeriksaan dan Pengujian Nomor : 2239/PASPA/GSP.TP/V1/2022 diterangkan bahwa A. Data Umum Objek Pengujian 1. Jenis objek K3 yang diuji |< PESAWAT ANGKAT DAN PESAWAT ANGKUT 2. Nama perusahaan PT. TATHONG PERKASA Lokasi Pengguna POOL PT. TATHONG PERKASA Alamat Ji. Cipendawa Baru, Rawa Lumbu, Bekasi Selatan 8. Data Teknis Objek Pengujian 1. denis Pesawat ROUGHTER CRANE 2 Merk / Type TADANO / GR250N-lil 3. Pabrik Pembuat TADANO LTD. 4, Negara & Tahun Pembuatan: JAPAN / 2019 §. Nomor Sen 00239 / FB6S21 6. Kecepatan Traveling 48 km/h 7. Tinggi Angkat 30,5 Meter 8. Kapasitas /Bobot Kerja = 25 Ton 8. Jenis Penggerak Engine Diese! 10, Digunakan Untuk ‘Angkat Oan Angkut MEMENUH! PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenamya agar dapat digunakan sebagaimana ‘mestinys dan beraku sepanjang objek pengujan tidak dilakukan perubahan darvatau sampai ‘llakukan pemeniksaen/pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- ‘undangan. Karawang, @& Juni 2022KEMENTERIAN KETENAGAKERMJAAN RI KEPUTUSAN MENTERI KETENAGAKERJAAN REPUBLIK NOMOR 5/407/ /AS.02.00/1X/2020 TENTANG PENUNJUKAN AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA. BIDANG PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT MENTERI KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA. )NESIA Menimbang |. bahwa untuk meningkatkan perlindungan tenaga kerja dan membantu pelaksanaan pengawasan ketenagakerjaan, khususnya dalam pelaksanaan pemeriksaan dan pengujian bidang Pesawat Angkat dan Angkut ditempat kerja, dipandang perlu adanya tenaga Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang memliki keahlian khusus bidangnya; », bahwa berdasarkan hasil evaluasi laporan kegiatan selama 3 (tiga) tahun terakhir dari Sdr. Mohamad Syamsul Huda oleh pengawas ketenagakerjaan, maka sesuai peraturan perundang-undangan perlu diberikan perpanjangan penunjukan sebagai tenaga Abli Keselamatan dan Kesehatan Kerja bidang Pesawat Angkat dan Angkut, . bahwa untuk itu ditetapkan dengan Keputusan Menteri Ketenagakerjaan R.L Mengingat Undang-undang No.1 Tahun 1970; . Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 8 tahun 2020; . Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.1 No. Per. 02/Men/1992; Peraturan Menteri Tenaga Kerja R.I. No, Per. 04/Men/1995; Peraturan Menteri Ketenagakerjaan R.I Nomor 13 Tahun 2015. Memperhatikan : 1. Surat Permohonan dari PT. Gaharu Sakti Pratama Nomor : 02/GSPYVIII/2020, tanggal 29 Agustus 2020, perihal Permohonan Pengangkatan Ahli Keselamatan dan Kesehatan bidang Pesawat Angkat dan Angkut; . Laporan Kegiatan Ahli Keselamatan dan Keschatan Kerja yang bersangkutan, MEMUTUSKAN Menetapkan :_KEPUTUSAN MENTERI KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG PENUNJUKAN AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA. KESATU + Memberikan Perpanjangan Penunjukan Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja bidang Pesawat ‘Angkat dan Angkut kepada Nama MOHAMAD SYAMSUL HUDA Tempat, Tanggal lahir —; Nganjuk, 2 Februari 1993 Perusahaan PT. Gaharu Sakti Pratama Alamat 1. Raya Jatiwaringin No, 34 Pondok Gede, Bekasi, Jawa barat KEDUA + Kepada Abii tersebut Diktum Kesatu diberi tugas melakukan pemeriksaan dan pengujian bidang Pesawat Angkat dan Angkut dan dalam melaksanakan tugas harus mematubi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. KETIGA + Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal 21 September 2020 an, MENTERI KETENAGAKERIAAN R.L DIREKTUR JENDRAL= LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN PENGUJIAN POOL PT. TATHONG PERKASA Jl. Cipendawa Baru, Rawa Lumbu, Bekasi Selatan, Kota Bekasi (Carsrenincasr_] ROUGHTER CRANE JI. Raya Jatiwaringin No. 34, Jatiwaringin — Pondok Gede 17411 Bekasi — Jawa Barat Telp. 021 — 82735185 E-Mail : gsp.riksauji@gmail.coma a, Inspection Certification General Technical Services SKETCH OF ROUGHTER CRANE CONSTRUCTION PT. TATHONG PERKASAFORMULIR / CHECK LIST PEMERIKSAAN & PENGUJIAN (PEREAMA/BERKAL: ROUGHTER CRANE No. 2239/PA&PA/GSP-TP/V1/2022 1 DATA UMUM 1. Pemilik PT. TATHONG PERKASA 2. Alamat JL Cipendawa Baru, Rawa Lumbu, Bekasi Selatan 3. Pemakai : Pool PT. TATHONG PERKASA, 4, Alamat : JL Cipendawa Baru, Rawa Lumbu, Bekasi Selatan 5. Pengurus / Penanggung Jawab Sidiq Gustiarto 6. Jenis Pesawat ROUGHTER CRANE 7. Pabrik Pembuat TADANO LTD, 8. Merk/ Zype ‘Tadano / GR250N-3-00239 9. Jenis Penggerak / Bahan Bakar Engine Diesel 10. Negara / Tahun Pembuatan Japan / 2019 11. No. Seri FB6921 1D. Kepasites Angkat :25Ton 13, Tinggi Angkat 30,5 Meter 14, Standar Yang Dipakai = UL No, Fab 19%) Penaenaker Nore Taba 15. Digunakan Untuk ‘Angkat dan Angkut Material 16. Nomor Surat Keterangan 2 IJIN BERKALA i 17. Tanggal Pemeriksaan 06 Juni 2022 18, Data Riwayat Pesawat : Pesawat LamaPEMERIKSAAN VISUAL : NO. NAMA BAGIAN / KOMPONEN PEMERIKSAAN TERHADAP KONDISI Baik | Buruk STRUKTUR BAGIAN ATAS Kondisi Tempat duduk Penutup mesin dan kabin Instrumen dan indicator | Kaca Spion_ Dek Mesin Cat dan Merk Mesin STRUKTUR BAGIAN BAWAH Whell & Tire Diffrential Differ Axle Shaft Proper Coupling PERALATAN PENGANGKATAN Kekendoran, baut-baut Tuas-tuas control Pedal rem, gas, kopling Tiang Pengangkat Fire Hoses Concrete Boom / Jib Sandaran Beban Silinder pengangkat Silinder penyondong STEERING SYSTEM Hoses Cylinders/Valves Linkage/Control | MESIN/ENGINE | Belt/Tensioner [Exhaust Smoke Turbocharger Intake System Muffer/Exhaust System Fuel Pump Fuel Line/Clamp_ Fuel Shut-off System Fuel Throttle Linkage NISIS/SISISIS[S/STS/ S/S] S[ SSIs] s[sis[s[s[sisis[sis[s[s]s]s[s{sls Report No, . : 2239/PARPA/GSP-TP/VI/2022Fuel Tank COOLING SYSTEM Radiator Fan SIS[s]s Selang, Klem, Tutup Pompa Air Linkage BRAKE SYSTEM Compressor Udara Tangki Udara Linkage Lines/Hoses Parking Brake HYDRAULIC Lines/Hoses Linkage Oil Cooler. Cylinder/Valves Reservoir ELECTRICAL Neutral Starting Switch Connections Battery Starter Altenator Wiper Air Conditioning Turn Lamp/Sign Lamp Light 10. POWER TRAIN Rear final drive Rear drive shaft Front final drive Front drive shaft Parking brake 1 OUTRIGGER Extension Housing Extension Rod Jack Sole outrigger/float Outrigger coupling SISIS/SIS/S[SIS/S]S[SiS[sisisis{sis/s/s[sis[sisis[sisisisisis Outrigger lock Report No. : 2239/PARPA/GSP-TP/V1/202212. TURN TABLE Slewring bearing Roll Bearing point Connection Sole outrigger’float Outrigger coupling Outrigger lock B. FLUID/LUBRICATION Lubricate grease points Engine oil Coolant Hydraulic Oi ‘Transmission Oil Differential Oil ‘Transmission axle oil Brake Fluid 14 COUMPLING AND. HAND BRAKE. Lining and Shoe Brake Drum Coupling law Lever, pin, bolt Safety and protection 15. ‘SWING BRAKE Linig & shoe Brake Drum Master Cylinder Shaft Drum Lever. Pin & Bolt Safety and protection Swing Gear Housing Drive Gear Housing 16. BOOM DRIVER WINCH Lier ‘Coupling Lining Coupling Drum Lining and Shoe Brake Drum 17. HYDRAULIC COMPONENT Hydraulic Pump Hydraulic Hose Hydraulic Motor SIS/S]S[S]S/S]S[S/s/sis[sisis[s[s[s]s[s[s/s[s/s[sis]s[s{s[s/s{[sisfs{s Report No. 2239/PA&PA/GSP-TP/V1/2022Hydraulic Cylinder Hydraulic Valve Hydraulic Swivel Hydraulic Tank Hydraulic Filter Accumulator 18. PNEUMATIC COMPONENT Compressor Tank and Safet Valve Air Pressure Hose Selenoide Valve Air Filter 19. UPPER BOOM Main Chord Brace Iddley Pulley ‘Main Pulley Safety and Protection Pulley Fire Hoses Safety Boom Connection 20. INSENT BOOM ‘Main Chord Brace Boom Connection 21. LOWER BOOM Main Chord Brace Boom Connection Roll Pin Boom 22. Stoper TELESCOPIC BOOM ‘Main Boom Conductor Pulley Main Pulley Pulley Protection Line Fire Hoses Concrete Roll Pin Boom Conductor Wire Roll Roll Bearing SIS/SIS[S]S/SIS[SIS/ Si sis[sis[s[s[s[s{s[s/s{s]s/s{s{sisisisisis[s|s{s Lift Cylinder Wire Report No. : 2239/PA&PA/GSP-TP/VI/202223 FLY JIB (BOOM EXTENTION) ‘Main Chord Brace Fly Jib Pulley Conductor Pulley Pulley Protection Boom Connection Wire Rope Safety Wire Rope Conductor Roll Roll Pin Boom Mastang Utility Lower Wire Rope Pulley Upper Wire Rope Pulley Wire Rope Pendant Jib Pulley 24, AT MAIN BOOM Main Boom Hoist Auxiliary Boom Hoist Upper Pendant Hoist Connection Pendant Hoist Lower Pendant Hoist 25. AT FLY JIB Extention Hoist Front Pendant Hoist Rear Pendant Hoist Cabin Operator 26. OTHER COMPONENT Cabin Driver Window and Door Wiper Lamp Ladder and Safety Rail Deck Hand Rail Mirror Hom Gauge Load Chart Fuse Fire Extinguisher NISISIS|SISISTSIST S/S] SIS[S/S/sSis[sis]s[s/s]sisls[sisis/s[sis/sisis|] s Report No. : 2239/PA&PA/GSP-TP/V1/202227. SAFETY COMPONENT Angle Lock Swing. Level Indicator Safety Load Indicator Over Load Indicator Over Moment Indicator Load Chart Wind Speed Indicator Boom Angle Indicator Telescopic Pad Anti Two Blocking Wheel Indicator Other SIsis[sisisisis{sis{s[s{s Report No. : 2239/PA&PA/GSP-TP/V1/2022PENGUKURAN DAN PENGUJIAN PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT ROUGHTER CRANE —— Hasil No. Komponen yang diuji (| Keterangan Baik | Buruk 1. | Kecepatan Angkat v soreatae 2. | Tenaga Mesin v 200kW at 2,600min-2 I 13. | Rumah Transmisi v Baik 4. | Safety Device Vv Apar untuk dipasang 5. | Pondasi (Stacker) v Baik 6 | Boom / Teleskop v . Baik 7. | Pengukuran Gerakan v | Baik Keterangan v : Accepted NAV + Not Available Report No. : 2239/PA&PA/GSP-TP/V1/2022KESIMPULAN ~ Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian Pesawat Roughter Crane dengan No. Seri GR2S0N-3-00239 / FB692I tersebut diatas, Memenuhi Syarat K3. Prosedur dan pengoperasian aman harus sesuai dengan buku petunjuk pabrik pembuat. Pesawat Roughter Crane ini harus dioperasikan olch Operator yang mampu dan memiliki keterampilan khusus / Surat Ijin Operator ( 8.10 ). Harap dipersiapkan pemeriksaan dan pengujian berkala kembali selambat-lambatnya | ( Satu ) Tahun setelah pemeriksaan, yaitu pada Bulan Tanggal 06 Juni 2023, SARAN-SARAN / REKOMENDASI - Lakukan perbaikan sesuai temuan tersebut diatas, . Untuk tindakan safety, pasang APAR. Sebelum Pesawat Roughter Crane ini dioperasikan semua komponennya harus diperiksa / check terlebih dahulu. Operator Pesawat Roughter Crane agar selalu diberikan pembinaan pengarahan tentang Keselamatan Kerja. . Pemilik / pengurus agar memenuhi semua persyaratan yang telah disepakati dalam laporan hasil pemeriksaan dan pengujian sesuai dengan ketentuan yang berlaku. . Operator atau Petugas wajib menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) saat mengoperasikan Pesawat. 3 Bekasi,a Juni 2022 Yang Memeriksa PT. Gaharu Sakti Pratama Report No, : 2239/PA&PA/GSP-TP/V1/2022DOCUMENTASI OF REPORT PT.TATHONG PERKASA Report No. : 2239/PA&PA/GSP-TP/VI/2022BERITA ACARA PEMERIKSAAN No. BAP/GSP/V1/2022 Pada hari ini, Senin, 06 Juni 2022, telah dilakukan pekerjaan Riksa Uji Unit Peralatan K3 ci bee Perusahaan /Instansi : PT TATMONG peRKsIEG aise “ft cjperdawy Bers, Rawa Lumb, Bekasi Selatan Item Pekerjaan No. Nama Alat Kapasitas Model / No. Seri Tahun 1 | ROUGHTR CRANE | 25 To | 7AOANO / ERIDON-2, 2019 | a Demikian Berita Acara Pemeriksaan kami buat, semoga dapat digunakan sebagai mestinya, atas kerjasamanya dan perhatiannya kami ucapkan terimakasih. Bekasi, 06 Juni 2022 ‘Yang Memeriksa Yang Menyaksikan, PT. G ti Pratama PT. Tathong Perkasa Aine PAD, PAM OR, ke : JL Raya Jatiwaringin No. 34, Jatiwaringin —Pondok Gede 17411 Bekasi ~Jawa Barat Telp. 021 — 82735185 E-Mail: gaharu_sakti@vahoo:com