SURAT PERNYATAAN

TIDAK BERTINDIK DAN BERTATO

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………….

Tempat/ Tgl Lahir :…………………………………………………….

NISN :…………………………………………………….

Asal Sekolah :…………………………………………………….

Alamat :…………………………………………………….

Nomor HP :…………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak Bertato dan tidak Piercing (Bertindik)
sebagai persyaratan dalam Penerimaan Peserta Didik Baru di SMK Negeri 6 Pekanbaru
Tahun Pelajaran 2022/2023, dan apabila dikemudian hari ditemukan bertato dan atau piercing
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku dan dinyatakan gugur.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

…………………., ………… 2022

Calon Siswa

Materai
10,000

……………………………………