SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HANIFA ALYA PUSPITA

NISN : 0055697247

Alamat : Jalan Kaponan

RT 18 RW 01 , Kalurahan/Desa Kaligayam

Kecamatan Wedi Kab/Kota Klaten

Dengan ini menyatakan bahwa :

Seluruh data dokumen yang saya pergunakan dalam keikutsertaan pada Penerimaan Peserta
Didik Baru (PPDB) SMA Negeri Provinsi Jawa Tengah Tahun Pelajaran 2020/2021 dapat
saya pertanggungjawabkan kebenaran data dan faktanya, maupun cara perolehannya.

Demilian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggungjawab,
dan apabila dikemudian hari diperoleh kesimpulan bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar,
maka saya siap menerima sanksi dikeluarkan dari sekolah meskipun saya dinyatakan diterima
dalam seleksi PPDB Tahun Pelajaran 2020/2021.

Klaten, 17 Juni 2020

Mengetahui Yang membuat,

Orang tua/wali

Meterai 6000

SUPRIYATNO HANIFA ALYA PUSPITA

14.Jateng_13.Klaten.SelatanB_Priyatno_081578872969

4534560720

caisdc2020