PENGURUS PROVINSI ESPORTS INDONESIA

KALIMANTAN SELATAN
Jl. A. Yani Km 5,5 No.2A RT 01 RW 01, Kel. Pemurus Baru Kec. Banjarmasin
Selatan, Kota Banjarmasin, Provinsi Kalimantan Selatan
Telp : 0811-505-709

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Brigjen.Pol. Dr. Heri Armanto S., S.H., M.Si

Jabatan : Ketua Umum Pengprov ESI Kalimantan Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa nama-nama Atlet tersebut di bawah ini adalah benar Atlet ESI
Dari Kabupaten Hulu Sungai Utara

No. Nama Tempat Tanggal lahir

1 Sofi Hadi Amuntai, 24 Agustus 1997
2 Achmad Wardana Amuntai, 05 April 1987
3 Ahmad Abid Zhahiruddin Banjarmaisn, 14 September 2004
4 Muhammad Naufal Jihaadi Amunta, 22 Desember 2004
5 Muhammad Arya Isma Yudha Barabai, 29 Agustus 2001
6 Muhammad Faisal Amuntai, 16 April 2005
7 Muhammad Kisman Muara Kumam, 29 November 1999
8 Rasi Akio Dyusuf Banjari Banjarmasin, 19 Juni 1994
9 M. Sam’un Amuntai, 12 Mei 2002
10 M. Rasyid Ridha Amuntai, 05 Maret 2001
11 Muchrika Fahri Alabio, 22 Maret 2003
12 Rizal Maulana Alabio, 25 Maret 2005
13 Radian Amuntai, 29 Juli 2006
14 Rajidan Amuntai, 11 Desember 1999
15 Adib Baraa Taufani Barabai, 16 Mei 2006
16 Rija Padilah Amuntai, 30 September 1991
17 Muhammad Hendri ariadi Banjarmasin, 6 April 2002
18 Aulia Fitri Banjarmasin, 26 Juli 1996
19 M. Hamka Wiratama Amuntai, 19 November 1998
20 Faisal Husna Amuntai, 08 Oktober 1997
21 Dydi Makmun Amuntai 26 April 1995
22 Muhammad Arsyad Amuntai, 23 Agustus 1994
23 A. Rizkyadi Andrean Amuntai 08 Agustus 2001
24 Ahmad Rusydi Ilhamy Amuntai 14 Agustus 1990
25 Muhammad Akmal Amuntai, 08 Juni 2002
26 Rafi Al Hadi Amuntai, 31 Maret 2002
27 Muhammad Rizky Hidayat Amuntai, 16 Januari 2004
28 I Gusti Bagus Arief Budiman Amuntai, 13 September 2002
29 Muhammad Wildan Maulidi Amuntai, 02 Mei 2004
30 Noordiansyah Amuntai, 05 Juli 2001
31 Assyiva Putri Sabilla Binuang, 30 Januari 2002
32 Reni Kurnia Wati MuaraUya, 25 Oktober 1990
33 Helmina Dewi Amuntai, 06 September 1998
34 Mira Karmila Amuntai, 15 Desember 1993
35 Norhalisa HSU, 19 Mei 2003
36 Akhmad Risandy Amuntai, 27 Mei 1999
37 Muhammad Domma Nazmie Barabai, 12 Mei 2006
38 Muhammad Riyadi Amuntai, 15 Februari 2000
39 Muhammad Rezky Amuntai, 25 November 2000
40 M. Rudiansyah Kota Raja, 30 November 2002
41 Yandi Rifani Amuntai, 22 Mei 1999
42 Muhammad Mualatif Amuntai, 23 Juli 2002
43 Muhammad Atha Amuntai, 3 Januari 2004

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagi syarat untuk pembuatan Kartu Tanda
Anggota (KTA) pada PORPROV XI di Kabupaten Hulu Sungai Selatan. Atas Perhatian dan
Kerjasamanya diucapkan Terima Kasih
.

Banjarmasin, 15 Desember 2021

PENGURUS PROVINSI ESPORT INDONESIA

KALIMANTAN SELATAN

Ketua Umum

Brigjen.Pol. Dr. Heri Armanto S., S.H., M.Si