PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GENTENG

JALAN HASANUDDIN NO.98 GENTENG – BANYUWANGI
AUDIT KEBERSIHAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

Bulan:

NO INDIKATOR YA TIDAK NA
Phone ( 0333 ) 845839 Fax.( 0333 ) 846917
PERSONAL
1 Personal hygieneE-mail
baik : rsudgenteng@banyuwangikab.go.id
2 Pakaian rapi
3 Rambut bersih dan rapih
4 Tidak menggunakan perhiasan tangan
5 Kuku pendek dan bersih
6 Penggunaan APD sesuai prosedur
7 Melakukan kebersihan tangan dengan five moment
BEDSIDE STAND
1 Hand rub tersedia
2 Sarana cuci tangan lengkap
3 Wastafel dalam keadan bersih
4 Meja pasien bersih
5 Tidak ada sisa makanan disekitar pasien
6 Pispot atau urinal tertutup
7 Tiang infuse bersih
8 Alat suction, selang feeding, dan oksigen bersih
9 Kursi roda bersih
TEMPAT TIDUR
1 Railing bersih
2 Kasur menggunakan sarung kedap air
3 Tempat tidur tidak berdebu
4 Tidak ada remah makanan
5 Linen bersih, tidak sobek, dan tidak ada noda
6 Bantal dan guling
LEMARI PASIEN
1 Lemari bersih dan tertutup
2 pakaian bersih tidak berbau
RUANG BERSIH
1 Terdapat sarana sarana cuci tangan yang bersih dan
berfungsi dengan baik
2 Peralatan bersih, kering dan simpan dengan rapi
3 Alat-alat steril idak kedaluarsa
4 Tempat linen bersih dan tertutup
5 Linen bersih dan tersususn rapi
6 Area bersih terpisah dari area kotor

RUANG KOTOR
1 Terdapat saran cuci tangan yang bersih dan berfungsi
dengan baik
2 Pump flusher berfungsi dengan baik
3 Instrument kotor ditempatkan dalam container
tertutup
4 Linen kotor ditempatkan dalam troly kotor tertutup
5 Linen kotor infeksius ditempatkan dalam troly linen
kotor infeksius dan dimskkan kekantong kresek
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

RUMAH SAKIT
NO UMUM DAERAH GENTENG
INDIKATOR YA TIDAK NA
warnaJALAN
kuningHASANUDDIN
terlebih dahuluNO.98 GENTENG – BANYUWANGI
KAMAR MANDI
1 Shower bersih dan berfungsi dengan baik
2 Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada kersakan
3 Paper towel/ tissue toilet tersedia
4 Peralatan mandi pasien
Phone (bersih
0333 ) 845839 Fax.( 0333 ) 846917
5 Keset bersih tidak basah
E-mail : rsudgenteng@banyuwangikab.go.id
PEMBUANGAN LIMBAH
1 Tersedia wadah limbah infeksius dan
noninfeksius,limbah benda tajam
2 Ada label dietiap tempat sampah
3 Tempat sampah infeksius menggunakan kantong
kuning
4 Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong
hitam
5 Tempat limbah benda tajam menggunakan container
yang tahan air dan benda tajam
6 Limbah dibuang setelah 2/3 penuh atau 2x24 jam
7 Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
8 Pedal tempat sampah berfungsi baik

YA
HASIL AUDIT = X 100
YA +TIDAK

PETUGAS/AUDIT
IPCN

EKO HADI SUSENO