Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PEMANTAUAN INFEKSI LUKA OPERASI (ILO)

UNIT :
BULAN :

N TANGGAL NAMA NO UMUR DX KONTROL KEADAAN KONTROL KEADAAN KONTROL KET


O PASIEN REG HARI KE LUKA HARI KE LUKA HARI KE

PETUGAS
IPCLN

(______________)
NIK.

Anda mungkin juga menyukai