PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SUELA
DESA SUELA
Jalan Yusuf-Abdullah Suela Email: pemdes.suela@gmail.com Kode Pos: 83657

SURAT IJIN PINJAM PAKAI TANAH

Nomor : 620/ 12 /PEM.DES/2021

Yang Bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Suela :

Nama : ROSYIDI
No. KTP : 5203160107740221
Pekerjaan : KEPALA DESA
Alamat : RT 01 Gb. Pesanggerahan, Dusun Sanggar Mulia, Desa Suela, Kecamatan
Suela Kabupaten Timur Kabupaten Lombok Timur

Berdasarkan hasil Musyawarah Desa, pada Hari Rabu, Tanggal Tiga Bulan Februari Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu yang bertempat di Kantor Desa Suela, Kecamatan Suela, Kabupaten Lombok Timur,
menyepakati untuk memberikan I j i n P i n j a m P a k a i T a n a h d a r i A s e t M i l i k D e s a
kepada Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) Briuk Tinjal dan
Kelompok Pengelola Sarana dan Prasarana Air Minum dan Sanitasi
(KPSPAMS) Desa Suela untuk kegiatan Pembangunan Tower Air pada
Program Hibah Insentif Desa (HID) selama 15 tahun bagi kepentingan
m a s y a r a k a t u m u m a t a u s e l a m a f a s i l i t a s m a s i h b e r f u n g s i . Ijin pinjam pakai tanah ini
bisa diperbaharui sesuai kesepakatan para pihak yang terlibat dalam program dimaksud.

Volume dan Alamat

Bentuk Kontribusi Sketsa Peta Lokasi
satuan asset Asset
Cantumkan:
1. Tanah/lahan 5mx5m Dusun Cempaka

2. Tanah Produktif - -

3. Asset lainnya
- -
Sebutkan: -
…………………………………
Syarat bentuk kontribusi yang disepakati dengan pemdes :
 Adanya tambahan PADes dari pengelolaan sarana dan
prasarana air minum yang dikelola oleh KPSPAMS desa
Suela

Demikian surat ini ijin pinjam pakai tanah ini dibuat sebagai dasar untuk merealisasikan program
dimaksud dengan harapan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Suela, 3 Februari 2021

Kepala Desa Suela,

ROSYIDI