SURATPENDAFTARANSEBAGAICALONANGGOTA

PPKKECAMATANPULAUPURA

Yangbe
rtandat
angandibawahi
ni:

Nama :SI
MONELYATUSHALUNDAKA

J
eni
sKe
lami
n :LAKI
-LAKI

Te
mpatTgl
.Lahi
r/Us
ia :BATUBAO,
17-0
3-1
983
/39Tahu
n

Pe
ker
jaan :Ka
ryawa
nHo
nor
er-

Al
amat :SOLANGBALI
,RT.
009
,RW.
004
PURA,
KEC.
PULAUPURA,
ALOR

de
ngani
nime
ndaft
ark
andi
ris
ebagaic
alo
nanggo
taPPKKe
cama
tanPu
lauPu
rabe
rda
sar
kan
Pe
ngu
muma
n Se
lek
siCal
on Anggo
ta PPK Ke
camat
an Pu
lau Pu
ra No
mor …… t
anggal
…………………….

Be
rsamai
nidi
lamp
irk
ando
kume
npe
rsyar
atanadmi
nis
tras
iunt
ukme
menu
hik
ete
ntu
anp
asal
2
1Undang-Undan
gNo
mor7Tahu
n20
17t
ent
angPe
mil
ihanUmu
m.

So
langbal
i,
08No
vembe
r
2
022

PENDAFTAR,

(SI
MONELYATUS
HALUNDAKA)