NAMA INSTANSI : ………………..

Pend
Jenis
Tanggal lahir (dd-
No NIK No KK Nama Lengkap (Tanpa gelar) Tempat lahir Kelamin
mm-yy) Nomor Ijazah
(P/L)

1 2 3 4 5 6 7 8
1

10

dst…
 DAFTAR NAMA TENAGA NON ASN DI LINGKUNGAN MADRASAH SWASTA

Pendidikan Terakhir SK Pengangkatan Dari Yayasan Yang Berbadan Hukum

Tanggal SK Nama Tanggal SK Nama
Nama Sekolah/ Tanggal Lulus Nomor SK Nomor SK
Perguruan Tinggi Fakultas/Prodi (dd-mm-yy) Pertama Pertama (dd- Penandatangan SK Terakhir Terakhir Penandatangan
mm-yy) Pertama (dd-mm-yy) SK Terakhir
9 10 11 12 13 14 15 16 17
 SK Inpassing Sertifikat Pendidik
Nomor Tanggal Pembayaran
Nomor SK Tanggal SK Tahun Lulus Unit Kerja
Sertifikat Sertifikat Bidang Studi Nama LPTK (APBN/APBD)
Inpassing Inpassing PLPG/PPG
PLPG/PPG PLPG/PPG
18 19 20 21 22 23 24 25 26

Banjarnegara,………………………2022
Kepala Madrasah

…………………………………………………………………….