SURVEY UJI PETIK PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI)

SEKSI MUTU DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
RESPONDEN ADALAH : MASYARAKAT MISKIN PESERTA
PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI)

NAMA PEWAWANCARA :

TANGGAL SURVEY :

JAM MULAI :

JAM SELESAI :

1
LOKASI PENELITIAN (LP)

Kabupaten ……………………………………………

Kecamatan ……………………………………………

Dusun ……………………………………………

No Kontak (HP/Telpon) ……………………………………………

Nama Puskesmas ……………………………………………

KARAKTERISTIK RESPONDEN (KR)

NO. URAIAN
KEPALA RUMAH TANGGA
1 Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan Per-Bulan :
Pengeluaran Per-Bulan :

ANGGOTA R.TANGGA
2 Nama Isteri :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan Per-Bulan :
Pengeluaran Per-Bulan :

3 Anak 1
Nama
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :

4 Anak 2
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :

5 Apakah Saudara Menerima/Memegan Kartu BPJS Ya Tidak

Jika Ya, Apakah semua anggota keluarga sudah terdaftar Ya Tidak
Jika tidak apa kendalanya? :

2
 6 OBSERVASI
KONDISI TEMPAT TINGGAL :
MILIK SENDIRI /SEWA : MILIK SENDIRI SEWA
LUAS TANAH :
KONDISI RUMAH : PERMANEN SEMI KUMUH
FASILITAS RT : 1. …………………………………………..
2. …………………………………………..
3. …………………………………………..
4. …………………………………………..
5. …………………………………………..
HASIL OBSERVASI 1. Layak
2. Tidak Layak
7 JIKA SAKIT, BEROBAT 1. Dukun
KEMANA 2. Puskesmas
3. Klinik
4. Dokter praktik
8 PEMANFAATAN KARTU KIS 1. Tidak Pernah
PBI 2. Kadang-kadang
3. Sering
9 ALASAN ATAS JAWABAN 1. Gengsi/Mampu
POINT 8 2. Tidak mampu
3. ...................................

DISTRIBUSI DAN KETERSEDIAAN DATA KELUARGA MISKIN

Responden adalah kepala desa dan atau staff
Nama Desa :
Nama Kades :
Nama Staf/Jabatan :

1 Apakah kartu KIS PBI terdistribusi semua Ya

Tidak
2 Jika Tidak, Apa sebabnya Meninggal dunia
Pindah alamat
Merantau
.............................................

3 Apakah di desa ini memiliki data keluarga miskin Ya

Tidak

4 Jika Ya, kapan update/verifikasi data terakhir? Tahun ini

Tahun kemarin
2 tahun yg lalu
3 tahun yg lalu
4 tahun yg lalu
5 tahun yg lalu
Tidak tahu

5 Jika tidak (Pertanyaan Point 3) apa sebabnya Tidak perlu

Males nyatet
Data hilang
Lupa tempat nyimpan
Sebab lain ..............................
6 Berapa jumlah total kk di desa ini ................................................
7 Berapa jumlah kk miskin di desa ini ................................................