Makassar, November 2022

Perihal: Permohonan mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)

Kepada Yth.

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Di—

Tempat

Dengan hormat,

Bersama dengan surat ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nurul hidaya

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat, tanggal lahir : Nabire, 11 Oktober 1993

No Identitas/NIK : 9107015110930003

Alamat : Perumahan Mutiara Gading, Jl. Kapasa Raya, Kel. Daya, Kec. Biringkanaya, Kota Makassar

Pendidikan terakhir : Profesi dokter umum Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar

Dengan ini mengajukan permohonan izin dan rekomendasi untuk melanjutkan studi pada Program
Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Bidang Ilmu Bedah Saraf di Universitas Hasanuddin periode Februari 2023.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Foto copy ijazah Tahap Akademik (S1) dan Profesi yang sudah dilegalisir
2. Foto copy transkrip nilai Tahap Profesi yang sudah dilegalisir
3. Surat keterangan UKMPPD pertama.
4. Daftar riwayat hidup
5. Foto copy kartu BPJS
6. Fotocopy STR
7. Surat Keterangan Selesai Internship.
8. Sertifikat akreditasi Profesi dan Universitas asal pendidikan.
9. Surat Keterangan Selesai Masa Tugas Nusantara Sehat
10. Sertifikat Nusantara Sehat
11. Rekomendasi tertulis dari:
a. IDI tempat tugas terakhir,
b. Dinas Kesehatan setempat,
c. Spesialis
12. Pas foto warna ukuran 4x6 sebanyak satu lembar
13. Surat pernyataan tidak sedang mengikuti pendidikan formal lain.
14. Surat Izin melanjutkan pendidikan dari orangtua.

Demikian surat permohonan ini dibuat, mohon izin dan perkenannya, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Makassar, November 2022

Hormat saya,

dr. Nurul hidaya