SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN BERSAMA

(HAK ASUH ANAK)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : ZULKIFLI
NIK : 1102021505900001
Tempat, Tgl. Lahir : Medan, 15 Mei 1989
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Desa Lawe Pekhidinen Kec. Lawe Sigalagala

2. Nama : WIRNA ANDRIANI

NIK : 1102026503890001
Tempat, Tgl. Lahir : Lawe Sigala, 25 Maret 1989
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Desa Lawe Pekhidinen Kec. Lawe Sigalagala

Sesuai dengan Surat Perceraian No 0154/AC/2022/MS.KC .kami dinyatakan telah resmi

bercerai oleh karena itu, kami sepakat hak asuh anak bersama :
3. Nama : ARSYA NARAYA ZULKIFLI
NIK : 1102020902170002
Tempat, Tgl. Lahir : Aceh Tenggara, 09 Februari 2017
Alamat : Desa Lawe Pekhidinen Kec. Lawe Sigalagala
4. Nama : ARYAN BASIRA ZULKIFLI
NIK : 1102020806200001
Tempat, Tgl. Lahir : Aceh Tenggara, 08 Juni 2020
Alamat : Desa Lawe Pekhidinen Kec. Lawe Sigalagala

Atas kesepakatan kami berdua Hak Asuh anak di serahkan kepada Ibunya dengan alasan Masih
di bawah umur.

Lawe Pekhidinen, 09 Nopember 2022

WIRNA ANDRIANI ZULKIFLI

Diketahui Oleh,
Kepala Desa Lawe Pekhidinen

SEH MUHAMMAD CATUR