Petunjuk Pengisian:
Di bawah ini terdapat butir-butir masalah perilaku pada anak. Silahkan isi tiap butir menurut
perilaku anak/murid dalam periode enam bulan terakhir. Pada setiap butir, tanyakan pada diri
anda "Berapa banyak masalah ini terjadi dalam enam bulan terakhir?", dan beri tanda (x) pada
salah satu kolom yang paling tepat.
Jika sama sekali tidak atau sangat jarang, anda dapat memberi tanda (x) pada kolom 1. Jika selalu
atau hampir selalu demikian, anda dapat memberi tanda (x) pada kolom 4. Anda dapat memberi
tanda (x) kolom 2 untuk sekali-sekali, dan kolom 3 untuk cukup sering. Mohon semua butir disi.
Nama anak:
Nama guru: