SURAT MUTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………

Pekerjaan : …………………

Alamat : ………………….

Selaku orang tua dari :

Nama :

Kelas :

Mengajukan permohonan mutasi/pidah anak saya (Nama) dari SMA Islam Al-Amin, dikarenakan
pertimbangan keluarga.

Driyorejo, ..................................
Orang Tua Siswa Siswa yang bersangkutan

Materai
10.000

................................. .................................

Mengetahui
Kepala SMA Islam Al-Amin

Ahmad Faris Hadya, S.Pd