JURNAL PRAKTIKUM ILMU RESEP

NAMA : KELOMPOK/NO.MEJA :
NIM : HARI/TANGGAL :

A. MENERIMA & MENGINTERPRETASIKAN RESEP

Tanggal penulisan Resep/Copy Resep :

Sediaan yang diminta :

Data penulis Resep/Copy Resep :

Aturan pakai :

Tanggal pembuatan Resep/Copy Resep :

Catatan lain :

Data pasien :
B. ANALISIS ASPEK LEGAL
Validitas prescriber
1. Nama dokter :

2. Alamat praktek :

3. SIP :

4. TELP. :

5. Paraf :

6. Tanggal penulisan Resep :

7. Kesesuaian spesialisasi :

Validitas pasien
1. Nama pasien :
2. Umur/BB :
3. Alamat :

4. TELP. :

C. ANALISIS ASPEK KESELAMATAN PASIEN

Informasi obat yang diperlukan
1. __________________________

Aspek Informasi Obat Pustaka

Komposisi

Indikasi
Dosis

Kontra indikasi

Efek Samping

Perhatian
Interaksi

2. _______________________
Aspek Informasi Obat Pustaka
Komposisi

Indikasi

Dosis

Kontra indikasi

Efek Samping
Perhatian

Interaksi

3. _______________________
Aspek Informasi Obat Pustaka
Komposisi

Indikasi

Dosis
Kontra indikasi

Efek Samping

Perhatian

Interaksi
 Analisa kesesuaian dosis
Nama Obat Dosis dalam Resep Dosis Literatur Kesesuaian

1. Pasien assessment
Alamat pasien ?

Keluhan apa yang diderita ?

Apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan sebelum ke dokter ?

Informasi apa yang diberikan oleh dokter ?

Riwayat alergi ?

Riwayat penyakit ?
 Riwayat pengobatan ?

DRPs yang ditemukan dan penyelesaian

No DRPs yang ditemukan Penyelesaian Pustaka
1.

2.

3.

4.

5.

6.
7.

8.

9.

10.
D. PENYIAPAN OBAT
Pengambilan obat
Bentuk
Nama Obat Kekuatan Perhitungan Jumlah Kadaluwarsa
Sediaan

Cara peracikan
Etiket & label

Turunan Resep
PERLU/TIDAK PERLU :
ALASAN :
E. PENYERAHAN OBAT DISERTAI INFORMASI YANG TERKAIT
Materi Informasi yang diberikan
F. PUSTAKA YANG DIGUNAKAN