SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Saya yang bertandatangan dibawah ini, Nama: ESTI RAHAYU Jenis Kelamin: Perempuan Agama:
ISLAM, Alamat : Kav. Sagulung Baru Blok O No57/58 Kelurahan Sungai Binti, Kecamatan Sagulung
Kota Batam.

Dengan ini menerangkan dan menyatakan hal-hal sebaga berikut :

Bahwa Saya adalah : ESTI RAHAYU, Istri yang sah dari : HENDRI bangsa Indonesia, beragama
Islam, yang pernikahannya dilaksanakan di : Batam, sesuai dengan Kutipan Akta Perkawinan
Nomor : 102/18/VIII/1990 yang dikeluarkan oleh Kantor KUA Sekupang Kota Batam.
Bahwa Suami saya tersebut telah meninggal dunia di RUMAH SAKIT UMUM EMBUNG FATIMAH
sesuai dengan surat keterangan dari Rumah Sakit NO : 31/SKK/IKFM/RSUD-EF/I/2021, Tanggal 16
Maret 2021 Disebabkan karena SAKIT.

Bahwa ahli waris yang lain tidak ada kecuali

1. ESTI RAHAYU (Istri)
2. MUHAMMAD FAJAR (Anak)
3. NUR AZIZAH (Anak)
4. ABDUL HALIM (Anak)

Demikian surat prnyataan saya dalam surat keterangan Ahli Waris ini dengan berani angkat sumpah
dimana saja dan bersedia dituntut dimuka pengadilan bilamana ternyata dan terbukti keterangan
atau pernyataan yang saya buat ini tidak benar sehingga merugikan pihak Lain.

Batam, 15 November 2022

(ESTI RAHAYU)
Saksi-saksi :

1.TRINUR ATIKA 2.NUR AZIZAH

Nomor : 047 /SB / XI / 2022 Nomor : 0104 /SPAW/SGL/XI/22

Batam, 15 November 2022 Batam, 15 November 2022

LURAH SUNGAI BINTI CAMAT SAGULUNG

Dr. Jamil Sh,Mh Muhammad Haviz S.STP,MH

NIP :19670310 189203 1 010