PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HERLANG
Alamat : Jl. Kr. Makkaraseng, No. 2 Kel Tanuntung, Kec. Herlang, Kab. Bulukumba

SURAT PERNYATAAN

KOMITMEN MENGIMPLEMENTASIKAN RENCANA TINDAK LANJUT AKTUALISASI

1. Peserta Pelatihan
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nurfitra Mutmainna, A.Md.Kep
Jabatan : Perawat Terampil
Instansi : Puskesmas Herlang
Adalah peserta Pelatihan Dasar CPNS Angkatan IV Tahun 2022 Puslatbang KMP
LAN
2. Mentor yang di tunjuk
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : A. Alimin Nostib, S.Kep.,Ns.,M.Kes
Jabatan : Penata / III.c
Instansi : Puskesmas Herlang
3. Kegiatan Aktualisasi peserta Pelatihan Dasar CPNS merupakan produk pembelajaran
individual yang menjadi salah satu indikator pencapaian hasil pelatihan Rencana
Tindak Lanjut Aktualisasi ini akan diimplementasikan di instansi kami dalam waktu 1
bulan pertama setelah latsar dan akan berlanjut kedepannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan segala konsekuensinya.

Herlang, 7 September 2022

Hormat saya,
Mengetahui Pembuat pernyataan

A. Alimin Nostib, S.Kep.,Ns.,M.Kes Nurfitra Mutmainna, A.Md.Kep

NIP. 19770202199701101 NIP. 199802072022032018
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HERLANG
Alamat : Jl. Kr. Makkaraseng, No. 2 Kel Tanuntung, Kec. Herlang, Kab. Bulukumba

SURAT PERNYATAAN

KOMITMEN MENGIMPLEMENTASIKAN RENCANA TINDAK LANJUT AKTUALISASI

4. Peserta Pelatihan
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Andi Muh. Syukur
Jabatan : Dokter Umum
Instansi : Puskesmas Herlang
Adalah peserta Pelatihan Dasar CPNS Angkatan III Tahun 2022 Puslatbang KMP
LAN
5. Mentor yang di tunjuk
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : A. Alimin Nostib, S.Kep.,Ns.,M.Kes
Jabatan : Penata / III.c
Instansi : Puskesmas Herlang
6. Kegiatan Aktualisasi peserta Pelatihan Dasar CPNS merupakan produk pembelajaran
individual yang menjadi salah satu indikator pencapaian hasil pelatihan Rencana
Tindak Lanjut Aktualisasi ini akan diimplementasikan di instansi kami dalam waktu 1
bulan pertama setelah latsar dan akan berlanjut kedepannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan segala konsekuensinya.

Herlang, 7 September 2022

Hormat saya,
Mengetahui Pembuat pernyataan

A. Alimin Nostib, S.Kep.,Ns.,M.Kes dr. Andi Muh. Syukur

NIP. 19770202199701101 NIP. 1992112182022031014
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HERLANG
Alamat : Jl. Kr. Makkaraseng, No. 2 Kel Tanuntung, Kec. Herlang, Kab. Bulukumba

SURAT PERNYATAAN

KOMITMEN MENGIMPLEMENTASIKAN RENCANA TINDAK LANJUT AKTUALISASI

7. Peserta Pelatihan
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Novita Wandalisa A.Md.Keb
Jabatan : Bidan Terampil
Instansi : Puskesmas Herlang
Adalah peserta Pelatihan Dasar CPNS Angkatan V Tahun 2022 Puslatbang KMP
LAN
8. Mentor yang di tunjuk
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : A. Alimin Nostib, S.Kep.,Ns.,M.Kes
Jabatan : Penata / III.c
Instansi : Puskesmas Herlang
9. Kegiatan Aktualisasi peserta Pelatihan Dasar CPNS merupakan produk pembelajaran
individual yang menjadi salah satu indikator pencapaian hasil pelatihan Rencana
Tindak Lanjut Aktualisasi ini akan diimplementasikan di instansi kami dalam waktu 1
bulan pertama setelah latsar dan akan berlanjut kedepannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan segala konsekuensinya.

Herlang, 7 September 2022

Hormat saya,
Mengetahui Pembuat pernyataan

A. Alimin Nostib, S.Kep.,Ns.,M.Kes Novita Wandalisa, A.Md.Keb

NIP. 19770202199701101 NIP. 199611232022032012
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HERLANG
Alamat : Jl. Kr. Makkaraseng, No. 2 Kel Tanuntung, Kec. Herlang, Kab. Bulukumba

SURAT PERNYATAAN

KOMITMEN MENGIMPLEMENTASIKAN RENCANA TINDAK LANJUT AKTUALISASI

10. Peserta Pelatihan

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Indriani Aprilia, A.Md.Anakes
Jabatan : Pranata Laboratorium
Instansi : Puskesmas Herlang
Adalah peserta Pelatihan Dasar CPNS Angkatan V Tahun 2022 Puslatbang KMP
LAN
11. Mentor yang di tunjuk
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : A. Alimin Nostib, S.Kep.,Ns.,M.Kes
Jabatan : Penata / III.c
Instansi : Puskesmas Herlang
12. Kegiatan Aktualisasi peserta Pelatihan Dasar CPNS merupakan produk pembelajaran
individual yang menjadi salah satu indikator pencapaian hasil pelatihan Rencana
Tindak Lanjut Aktualisasi ini akan diimplementasikan di instansi kami dalam waktu 1
bulan pertama setelah latsar dan akan berlanjut kedepannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan segala konsekuensinya.

Herlang, 7 September 2022

Hormat saya,
Mengetahui Pembuat pernyataan

A. Alimin Nostib, S.Kep.,Ns.,M.Kes Indriani Aprilia, A.Md.Anakes

NIP. 19770202199701101 NIP. 199704132022032017
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HERLANG
Alamat : Jl. Kr. Makkaraseng, No. 2 Kel Tanuntung, Kec. Herlang, Kab. Bulukumba

SURAT PERNYATAAN

KOMITMEN MENGIMPLEMENTASIKAN RENCANA TINDAK LANJUT AKTUALISASI

13. Peserta Pelatihan

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sri Ratna, A.Md.KL
Jabatan : Sanitarian Terampil
Instansi : Puskesmas Herlang
Adalah peserta Pelatihan Dasar CPNS Angkatan IV Tahun 2022 Puslatbang KMP
LAN
14. Mentor yang di tunjuk
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : A. Alimin Nostib, S.Kep.,Ns.,M.Kes
Jabatan : Penata / III.c
Instansi : Puskesmas Herlang
15. Kegiatan Aktualisasi peserta Pelatihan Dasar CPNS merupakan produk pembelajaran
individual yang menjadi salah satu indikator pencapaian hasil pelatihan Rencana
Tindak Lanjut Aktualisasi ini akan diimplementasikan di instansi kami dalam waktu 1
bulan pertama setelah latsar dan akan berlanjut kedepannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan segala konsekuensinya.

Herlang, 7 September 2022

Hormat saya,
Mengetahui Pembuat pernyataan

A. Alimin Nostib, S.Kep.,Ns.,M.Kes Sri Ratna, A.Md.KL

NIP. 19770202199701101 NIP. 199211192022032015
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HERLANG
Alamat : Jl. Kr. Makkaraseng, No. 2 Kel Tanuntung, Kec. Herlang, Kab. Bulukumba

SURAT PERNYATAAN

KOMITMEN MENGIMPLEMENTASIKAN RENCANA TINDAK LANJUT AKTUALISASI

16. Peserta Pelatihan

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Isnawati, A.Md.Keb
Jabatan : Bidan Terampil
Instansi : Puskesmas Herlang
Adalah peserta Pelatihan Dasar CPNS Angkatan V Tahun 2022 Puslatbang KMP
LAN
17. Mentor yang di tunjuk
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : A. Alimin Nostib, S.Kep.,Ns.,M.Kes
Jabatan : Penata / III.c
Instansi : Puskesmas Herlang
18. Kegiatan Aktualisasi peserta Pelatihan Dasar CPNS merupakan produk pembelajaran
individual yang menjadi salah satu indikator pencapaian hasil pelatihan Rencana
Tindak Lanjut Aktualisasi ini akan diimplementasikan di instansi kami dalam waktu 1
bulan pertama setelah latsar dan akan berlanjut kedepannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan segala konsekuensinya.

Herlang, 7 September 2022

Hormat saya,
Mengetahui Pembuat pernyataan

A. Alimin Nostib, S.Kep.,Ns.,M.Kes Isnawati, A.Md.Keb

NIP. 19770202199701101 NIP. 199512212022032017
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HERLANG
Alamat : Jl. Kr. Makkaraseng, No. 2 Kel Tanuntung, Kec. Herlang, Kab. Bulukumba

SURAT PERNYATAAN

KOMITMEN MENGIMPLEMENTASIKAN RENCANA TINDAK LANJUT AKTUALISASI

19. Peserta Pelatihan

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Samsinar, SKM
Jabatan : Penyuluh Kesehatan
Instansi : Puskesmas Herlang
Adalah peserta Pelatihan Dasar CPNS Angkatan IV Tahun 2022 Puslatbang KMP
LAN
20. Mentor yang di tunjuk
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : A. Alimin Nostib, S.Kep.,Ns.,M.Kes
Jabatan : Penata / III.c
Instansi : Puskesmas Herlang
21. Kegiatan Aktualisasi peserta Pelatihan Dasar CPNS merupakan produk pembelajaran
individual yang menjadi salah satu indikator pencapaian hasil pelatihan Rencana
Tindak Lanjut Aktualisasi ini akan diimplementasikan di instansi kami dalam waktu 1
bulan pertama setelah latsar dan akan berlanjut kedepannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan segala konsekuensinya.

Herlang, 7 September 2022

Hormat saya,
Mengetahui Pembuat pernyataan

A. Alimin Nostib, S.Kep.,Ns.,M.Kes Samsinar, SKM

NIP. 19770202199701101 NIP. 199609252022032013
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HERLANG
Alamat : Jl. Kr. Makkaraseng, No. 2 Kel Tanuntung, Kec. Herlang, Kab. Bulukumba

SURAT PERNYATAAN

KOMITMEN MENGIMPLEMENTASIKAN RENCANA TINDAK LANJUT AKTUALISASI

22. Peserta Pelatihan

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mila Ramadani, S.Tr.Kes
Jabatan : Perawat Gigi
Instansi : Puskesmas Herlang
Adalah peserta Pelatihan Dasar CPNS Angkatan IV Tahun 2022 Puslatbang KMP
LAN
23. Mentor yang di tunjuk
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : A. Alimin Nostib, S.Kep.,Ns.,M.Kes
Jabatan : Penata / III.c
Instansi : Puskesmas Herlang
24. Kegiatan Aktualisasi peserta Pelatihan Dasar CPNS merupakan produk pembelajaran
individual yang menjadi salah satu indikator pencapaian hasil pelatihan Rencana
Tindak Lanjut Aktualisasi ini akan diimplementasikan di instansi kami dalam waktu 1
bulan pertama setelah latsar dan akan berlanjut kedepannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan segala konsekuensinya.

Herlang, 7 September 2022

Hormat saya,
Mengetahui Pembuat pernyataan

A. Alimin Nostib, S.Kep.,Ns.,M.Kes Mila Ramadani, S.Tr.Kes

NIP. 19770202199701101 NIP. 199702022022032018