{Kop Surat Korwil}

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KORWIL PENDIDIKAN KECAMATAN ……………..

NOMOR : ………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………..………………….

NIP : ……………………………………………………..………………….

Jabatan : ……………………………………………………..………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab penuh atas
kebenaran data dan dokumen Pegawai Non ASN yang namanya tersebut dalam daftar
terlampir sebanyak …. *angka* (………. *huruf*……….) orang dan telah sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data Pegawai Non ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

……………………, September 2022

Korwil Pendidikan Kecamatan …….

Materai
10.000

Nama Lengkap ………

Pangkat ………
NIP ………
 LAMPIRAN : SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
KORWIL PENDIDIKAN KECAMATAN …………
NOMOR :……………………………..
TANGGAL : ……………………………..

N TANGGAL PENDIDIKAN JABATAN

NAMA UNIT KERJA KETERANGAN
O LAHIR TERAKHIR TERAKHIR

dst

…………………, September 2022

Korwil Pendidikan Kecamatan …….

Nama Lengkap ………

Pangkat ………
NIP ………