BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA/ RUSAK

Pada hari ini Senin tanggal

berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan republik Indonesia nomor 35 tahun 2014 tentang
standar pelayanan kefarmasian di Apotek, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Apoteker pengelola apotek : Delly Fadlianti S Farm., Apt

Nomor SIPA : 19860801/SIPA-11.74/2013/2019
Nama Apotek : Bunga Melati
Alamat Apotek : Jl. Samudera Baru No. 3 Keude Aceh
Lhokseumawe
Dengan di saksikan oleh:
1. Nama :Eva Susanti,S.Si.Apt
Nip :19800415 200504 2001
Jabatan :Kasi Farmasi dan Laboratorium
2. Nama :Siti Hainah
Nip :19640110 198911 2001
Jabatan : Kasi POM

Telah melakukan pemusnahan obat dengan cara pembakaran di incenerator, sebagaimana

tercantum dalam daftar terlampir
Tempat dilakukan pemusnahan: lantai 5 RSU Bunga Melati
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
4. Arsip di Apotek

Lhokseumawe, 21November 2016

Saksi 1 Yang membuat berita acara

Eva Susanti,S.Si.Apt Delly Fadlianti S Farm., Apt

NIP 19800415 200504 2001 No. SIPA19860801/SIPA-11.74/2013/2019

Saksi 2

Siti Hainah
NIP 19640110 198911 2001
 DAFTAR NAMA OBAT YANG DIMUSNAHKAN

NO Nama Obat Jumlah Alasan Pemusnahan

1 Metil prednisolon 1 Expired date
2 Salin 3% 20 Expired date
3 lipofood 50 tablet Expired date
4 Vit c 1 pot Expired date
5 prednison 1 pot Expired date
6 N 5000 15 ampoul Expired date
7 Dmp syrup 100 botol Expired date
8 MgSo4 20% 30 botol Expired date
9 MgSo4 40% 25 botol Expired date
10 Cefemet 2 Expired date
11 Cefratam 1 Expired date
12 Imox tablet 30 tablet Expired date
13 Interhistin tablet 2 kotak Expired date
14 Cateter 10 10 kotak Expired date
15 ETT 30 pcs Expired date
16 stetoskop 2 pcs rusak
17 Natto 10 tablet Expired date
18 Tensilo 5 ampul Expired date
19 Carbazoccrome 5 ampul Expired date
20 Crome injeksi 10 ampoul Expired date
21 Levemir 5 pen Expired date
22 Humalog 5 pen Expired date
23 Humalog mix 5 pen Expired date

Lhokseumawe, 21 November 2016

Saksi 1 Yang membuat berita acara

Eva Susanti,S.Si.Apt Delly Fadlianti S Farm., Apt

NIP 19800415 200504 2001 No. SIPA19860801/SIPA-11.74/2013/2019

Saksi 2

Siti Hainah
NIP 19640110 198911 2001
Gambar 1
 Gambar 2

Gambar 3

Keterangan

1. Kumpulan obat dan alkes expired

2. Barang dimasukkan dalam incenerator
3. Barang menjadi abu, abu tersebut dikirim ke RSUD CUT MUETIA