SMA ISLAMIC CENTRE

Jl. Raya Bungbulang Kp. Werkip Desa Tanjungjaya

Kecamatan Pakenjeng Kabupaten Garut

FAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA HIBAH UANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : Yusuf Bahtiar
Jabatan : Kepala
Nomor KTP : 3205312107900002
Alamat Sesuai KTP : Kp. Sukatani Rt. 001 Rw. 006 Desa Bojong
Kec. Bungbulang Kab. Garut
Bertindak Untuk dan Atas Nama : SMA Islamic Centre
Alamat Lembaga : Jl. Raya Bungbulang Kp. Werkip Ds. Tanjungjaya
Kec. Pakenjeng Kab. Garut
Telepon/Hp/Fax : 082258176740
Email :-

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi
dan akuntabilitas penggunaan belanja hibah:
1. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah
(NPHD) yang telah disepakati.
2. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan belanja hibah
yang diterima.
3. Menyampaikan laporan penggunaan belanja hibah.
4. Bersedia diaudit/diperiksa sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Garut, …………………………

Kepala,

Yusuf Bahtiar