SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/ NIP : ...........................................................

NIP. .....................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD Kabupaten Sijunjung
6. Jabatan Struktural/Fungsional : ....................................
7. Pangkat /Golongan : ....................................
8. Pada Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sijunjung
9. Masa Kerja Golongan : .........................................
10. Digaji Menurut : PP No 15 tahun 2019
11. Gaji pokok : Rp. .......................
12. Alamat : ................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

Di samping Jabatan utama tersebut bekerja Pula sebagai
1. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.-
2. Mempunyai Pensiunan /Pensiunan Janda Rp.-
3. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut :

No Nama Istri/Suami, anak Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan ( AK, AT,AA )
1 .............................. ..................... ............... ............. Suami
2 ............................. .................. - - AK
3 .............................. ................... - - AK
4 ............................ ....................... - - AK

4. Mempunyai anak anak seperti daftar di sebelah ini:

a. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji
b. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan dalam masuk daftar
gaji
5. Jumlah anak seluruhnya : .......orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( Palsu ) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan undang undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Muaro Sijunjung,06 Januari 2022

Sekretaris Dinas Kesehatan Kab.Sijunjung Yang menerangkan

Hamdan,S.STP
NIP. 19811114 200212 1 001 Nama YBS
NIP. ..............................

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/ NIP : drg.Betri Sari

NIP. 19800131 200901 2 008
2. Tempat/Tanggal Lahir : Saruaso / 31 Januari 1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD Kabupaten Sijunjung
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Dokter Gigi Muda
7. Pangkat /Golongan : Penata TK I / III.d
8. Pada Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sijunjung
9. Masa Kerja Golongan : 13 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No 15 tahun 2019
11. Gaji pokok : Rp.
12. Alamat : ................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

Di samping Jabatan utama tersebut bekerja Pula sebagai
13. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.-
14. Mempunyai Pensiunan /Pensiunan Janda Rp.-
15. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut :

No Nama Istri/Suami, anak Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan ( AK, AT,AA )
1 .............................. ..................... ............... ............. Suami
2 ............................. .................. - - AK
3 .............................. ................... - - AK
4 ............................ ....................... - - AK

16. Mempunyai anak anak seperti daftar di sebelah ini:

a. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji
b. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan dalam masuk daftar
gaji
17. Jumlah anak seluruhnya : .......orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( Palsu ) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan undang undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Muaro Sijunjung,06 Januari 2022

Sekretaris Dinas Kesehatan Kab.Sijunjung Yang menerangkan

Hamdan,S.STP
NIP. 19811114 200212 1 001 drg.Betri Sari
NIP. 19800131 200901 2 008

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/ NIP : ...........................................................

NIP. .....................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNSD Kabupaten Sijunjung
6. Jabatan Struktural/Fungsional : ....................................
7. Pangkat /Golongan : ....................................
8. Pada Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sijunjung
9. Masa Kerja Golongan : .........................................
10. Digaji Menurut : PP No 15 tahun 2019
11. Gaji pokok : Rp. .......................
12. Alamat : ................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

Di samping Jabatan utama tersebut bekerja Pula sebagai
1. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.-
2. Mempunyai Pensiunan /Pensiunan Janda Rp.-
3. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut :

No Nama Istri/Suami, anak Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan ( AK, AT,AA )
1 .............................. ..................... ............... ............. Suami
2 ............................. .................. - - AK
3 .............................. ................... - - AK
4 ............................ ....................... - - AK
5

4. Mempunyai anak anak seperti daftar di sebelah ini:

a. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji
b. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan dalam masuk daftar
gaji
5. Jumlah anak seluruhnya : .......orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( Palsu ) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan undang undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Muaro Sijunjung,06 Januari 2022

Sekretaris Dinas Kesehatan Kab.Sijunjung Yang menerangkan

Hamdan,S.STP
NIP. 19811114 200212 1 001 Nama YBS
NIP. ..............................