Lampiran 5 80

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Responden yang saya hormati,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DWI ENDAH KURNIATI

NIM : 201804082

Adalah mahasiswa Prodi D4 Bidan Pendidik Peminatan Komunitas

STIKES Karya Husada Kediri, akan melakukan penelitian tentang : “Hubungan
Pengetahuan Dengan Sikap Ibu Hamil Tentang Cara Memanfaatkan Buku KIA Di
Puskesmas Blimbing Gudo Jombang Tahun 2019”.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan pengetahuan

dengan sikap ibu hamil tentang cara memanfaatkan buku KIA.

Oleh karena itu, saya mohon kesediaan untuk menjadi responden serta
menjawab pertanyaan-pertanyaan pada lembar kuesioner. Jawaban akan saya jaga
kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Atas bantuan dan kerjasama yang telah diberikan, saya mengucapkan

terima kasih.

Jombang, ………………… 2019

Peneliti,

Dwi Endah Kurniati

NIM. 201804082
Lampiran 6 81

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Dengan menandatangani lembar ini, saya :

Nama : ................................................................................................
Umur : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................

Memberikan persetujuan untuk mengisi angket yang diberikan peneliti.

Saya mengerti bahwa saya menjadi bagian dari penelitian ini yang bertujuan untuk
mengetahui hubungan pengetahuan dengan sikap ibu hamil tentang cara
memanfaatkan buku KIA.

Saya telah diberitahu peneliti bahwa jawaban angket ini bersifat sukarela
dan hanya dipergunakan untuk keperluan penelitian. Oleh karena itu dengan
sukarela saya ikut berperan serta dalam penelitian ini.

Jombang, ……………………2019
Responden

____________________________