FORMULIR DDST II

51

48 54

53
A. BIODATA KLIEN

NAMA : Meliana Shagifa

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Sukabumi, 17 Mei 2010

JENIS KELAMIN : Perempuan

B. HASIL KAJIAN

Penentuan usia anak pada saat pemeriksaan yaitu sebagai berikut:

Tanggal pengkajian : 30 10 2014

Tanggal lahir : 17 05 2010

Usia kronologis : 13 5 4

Jadi, usia anak yaitu 4 tahun 5 bulan 13 hari.

Sehingga dapat disimpulkan bahwa anak berusia 53 bulan.

C. INTERPRETASI

1. Pencapaian masing-masing sektor dengan nilai PASS (P), FAIL (F), NO

OPPORTUNITY (NO) atau REFUSAL (R) adalah sebagai berikut:

1) Personal Sosial

a. Tiga kotak sebelah kiri garis usia

Nilai :3P

b. Empat kotak dilewati garis usia

Nilai :4P

 Empat kotak dilewati garis usia pada daerah gelap (daerah

75% - 95%)
Nilai :4P

2) Adaptif Motorik Halus

a. Tiga kotak sebelah kiri garis usia

Nilai :3P
 b. Lima kotak dilewati garis usia

Nilai :4P;1F

 Tiga kotak dilewati garis usia pada daerah gelap (daerah 75%
- 95%)
Nilai :3P

 Dua kotak dilewati garis usia pada daerah terang (daerah 25%
- 75%)
Nilai :1P;1F

c. Satu kotak sebelah kanan setelah garis usia

Nilai :1P

3) Bahasa

a. Tiga kotak sebelah kiri garis usia

Nilai :3P

b. Delapan kotak dilewati garis usia

Nilai :8P

 Empat kotak dilewati garis usia pada daerah gelap (daerah

75% - 95%)
Nilai :3P;1F

 Dua kotak dilewati garis usia pada daerah terang (daerah 25%
- 75%)
Nilai :4P

4) Motorik Kasar

a. Tiga kotak sebelah kiri garis usia

Nilai :3P
 b. Lima kotak dilewati garis usia

Nilai :5P

 Empat kotak dilewati garis usia pada daerah gelap (daerah

75% - 95%)
Nilai :4P

 Satu kotak dilewati garis usia pada daerah terang (daerah

25% - 75%)
Nilai :1P

2. Interpretasi Penilaian Individual

1) Personal Sosial

Hasil

Tidak ada advanced, tidak ada delayed, tidak ada caution, tidak
ada no opportunity. Sehingga NORMAL.

2) Adaptif – Motorik Halus

Hasil

Tidak ada delayed, tidak ada caution, tidak ada no opportunity

dan 1 advanced.

3) Bahasa

Hasil

Tidak ada advanced, tidak ada delayed, tidak ada caution, tidak
ada no opportunity. Sehingga NORMAL.

4) Motorik Kasar

Hasil

Tidak ada advanced, tidak ada delayed, tidak ada caution, tidak
ada no opportunity. Sehingga NORMAL.
3. Interpretasi DDST II

HASIL : NORMAL

Tidak ada keterlambatan (delayed) dan tidak terdapat peringatan

(caution) dan atau paling banyak ditemukan satu caution.
 PENILAIAN STATUS PERKEMBANGAN ANAK ATAU DIDTK DENGAN
MENGGUNAKAN KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP)

No. PERTANYAAN JAWABAN

YA TIDAK
Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh
1. √
sedikitnya 3 meter?
Setelah makan, apakah anak mencuci dan
2. mengeringkan tangannya dengan baik sehingga anda √
tidak perlu mengulanginya?
Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika
perlu tunjukkan caranya dan beri anak anda
3. kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia √
mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2 detik
atau lebih?
Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai.
Apakah anak dapat melompati panjang kertas ini
4. √
dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan
tanpa didahului lari?
Jangan membantu anak dan jangan menyebut
lingkaran. Suruh anak menggambar seperti contoh ini
di kertas kosong yang tersedia.
Dapatkah anak menggambar lingkaran?

5. √

Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu

6. di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? √
Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga
7. atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan √
mengikuti aturan bermain?
Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja,
8. baju atau kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk √
memasang kancing, gesper atau ikat pinggang)
Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa
9. dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya menyebutkan √
sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti.
INTERPRETASI KPSP

Perkembangan anak SESUAI (S) dengan usia karena hasil pengkajian

yang dilakukan menggunakan lembar pengisian kuesioner pra skrining

perkembangan (KPSP) usia 48 bulan (batas usia sudah terlewati yang

mendekati 53 bulan) dengan 9 pertanyaan yang diajukan pada orang tua anak

maupun pengasuh dan perintah kepada anak dari orang tua atau pengasuh

untuk melaksanakan tugas yang tertulis di KPSP diperoleh jawaban TIDAK

hanya SATU karena terdapat penolakan yaitu pada item pertanyaan “apakah

anak dapat melompati panjang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya

secara bersamaan tanpa didahului lari?”. Sebenarnya anak dapat melakukan hal

tersebut karena pada tes DDST II dinyatakan PASS pada item “melompat” di

sektor motorik kasar.