PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 TEGALDLIMO

Nomor : 03.001/PMR-SMANTEG/III/2021
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Pelantikan Palang Merah Remaja ( PMR )

Kepada,
Yth. Bapak/Ibu/Wali Siswa
di
Tempat

Sesuai dengan program kegiatan ekstrakurikuler sekolah, dalam ekstrakurikuler Palang Merah Remaja
(PMR) ini akan diadakannya pelantikan para anggota baru yang Insya Allah akan dilaksanakan :

Hari : Sabtu
Tanggal : 20 Maret 2021
Waktu : 06.00s.d Selesai
Tempat : SMAN 1 TEGALDLIMO

Demikian pemberitahuan ini, atas perhatian dan partisipasi yang positif kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui:
Ketua PMR, Ketua Panitia

GALIH HARDIYANTI ROSADI MELAARMADILA

NIS. 4616 NIS. 4562

Wakasek Kesiswaan Pembina PMR

SARYANA, S.Pd. NAHDLIYAH UMUL MU’TAMAROH,S.Psi

NIS 196809111990031008
Kepala Sekolah

H. MOHAMAD ROSID,S.Pd.
NIP. 196208131984121004
SURAT PERNYATAAN MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua Siswa :
Nama : …………………………..
Kelas : ………………………….
*) Memberikan izin / Tidak Mengizinkan, anak saya untuk mengikuti kegiatan Pelantikan PMR.
*) Coret yang tidak perlu Orang Tua/Wali

………………………