LAPORAN PAJANAN

RUMAH SAKIT HAJI KAMINO

Petunjuk Pengisian
Formulir dibuat 2(dua) rangkap

Formulir Diisi oleh tenaga kesehatan Formulir B : Diisi oleh petugas Instalasi
A: yang terpajan Dan Gawat Darurat/Poliklinik,
menyerahkan formulir pada tembusan diserahkan pada
Instalasi Gawat Darurat / tenaga kesehatan yang
Poliklinik dengan tembusan terpajan untuk diserahkan
ke Koordinator K3 pada atasan langsung dengan
Karyawan. tembusan ke Koordinator K3
karyawan

Formulir A
Tanggal Laporan : 11-11-2022
Jam : 23.11 wib
Tanggal Pajanan : 11-11-2022
Jam : 22.55 wib
Tempat Kerja : IGD

Identitas
Nama : ELSE JULIKAYANA Alamat : KARANG UMPU
Atasan Langsung : EKO HENDRIYANTO Alamat : TIUH BALAK

Route Pajanan
Tusukan Jarum Suntik Gigitan Mulut ke Mulut

Luka Pada Kulit Mata Lain – Lain

Sumber Pajanan
Darah Sputum Air Liur Feses Lain-Lain (…………….)

Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas : Jari telunjuk kiri
Jelaskan urut kejadian : Pada tgl 11-11-2022 jam 22.50 WIB saya melakukan skin test alergi
obat pada pasien, setelah saya melakukan skin test pada saat akan menutupkan jarum tidak
sengaja jarum terpeleset dari tutup sehingga mengenai jari telunjuk kiri

Imunisasi Hepatitis B Sudah Belum

Alat Pelindung Diri Dipakai Tidak

Jenis ___________________________
Pertolongan Pertama Ada Tidak
Tempat Pertolongan : IGD

Tanggal :
TTD yang terpajan :
 LAPORAN PAJANAN
RUMAH SAKIT HAJI KAMINO

Petunjuk Pengisian
Formulir dibuat 2(dua) rangkap

Formulir Diisi oleh tenaga kesehatan
A: yang terpajan Dan
menyerahkan formulir pada
Instalasi Gawat Darurat /
Poliklinik dengan tembusan
ke koordinator K3
karyawan.
Formulir B : Diisi oleh petugas Instalasi
Gawat Darurat/Poliklinik,
tembusan diserahkan pada
tenaga kesehatan yang
terpajan untuk diserahkan
pada atasan langsung dengan
tembusan ke Koordinator K3
Karyawan.

Formulir B

Setiap kotak dapat diisi

Diperiksa dokter gawat darurat Dirujuk ke dokter pribadi / perusaahan

Menolak diperiksa dokter gawat darurat Memilih untuk mencari pertolongan

dokter pribadi

Untuk Perhatian
Tim PPI Poliklinik Lain-lain (………………………..)

Pasien Sumber Darah atau Bahan Infeksius

Nama : SAMIJAN
Ruang Rawat : Zam-Zam 12
Rekam Medis : 061864
Pemantauan Pajanan : Staf yang terpapar sudah mendapatkan vaksin Hepatitis B
ke-1 dan ke-2 pada bulan Agustus 2022 dan September 2022

Tangga pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajan : __________________

Tanggal : 13-11-2022
TTD Petugas :