SURAT LAMARAN

Cianjur, 20 November 2019

Yth. Bupati Purwakarta

di –

Purwakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASEP NIZAR B

Tempat/Tanggal Lahir : CIANJUR, 19 JUNI 1991
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN JASMANI KESEHATAN DAN REKREASI
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA – GURU PENJASORKES
Alamat Domisili : KP.CIJEBLOG RT.03 RW.05 DESA PEUTEUYCONDONG KECAMATAN
CIBEBER KABUPATEN CIANJUR
No. Tlp / HP : 083817479709

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil di Pemerintah Kabupaten Purwakarta Tahun Anggaran 2019. Sebagai bahan
pertimbangan, Bersama ini kami sampaikan :

1. Unggah Pas Foto berlatar merah;*

2. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan Rekaman
Kependudukan (Asli);*
3. Unggah Surat lamaran,-. ditujukan Kepada Bupati Purwakarta dan ditandatangani (Asli);*
4. Unggah Ijazah Sarjana (Asli);* - Untuk Tenaga Kesehatan (Ijasah Asli dan STR satu file) Wajib -
Untuk Tenaga Guru (Ijazah Asli, bila ada Sertifikat Pendidikan yang linier satu file)
5. Unggah Transkrip Nilai Ijasah Sarjana (Asli);*
6. Unggah Surat Pernyataan Bermaterai Rp. 6000 dan ditandatangani.*

Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi penerimaan CPNS Tahun Anggaran
2019 di Pemerintah Kabupaten Purwakarta. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

ASEP NIZAR B
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASEP NIZAR B

Tempat, Tanggal Lahir : CIANJUR, 19 JUNI 1991
Nomor KTP/Identitas : 3203031606910001
Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN JASMANI KESEHATAN DAN REKREASI
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA – GURU PENJASORKES
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Alamat : KP.CIJEBLOG RT.03 RW.05 DESA PEUTEUYCONDONG
KECAMATAN CIBEBER KABUPATEN CIANJUR
No. Tlpn/HP : 083817479709

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah
Kabupaten Purwakarta , saya tidak akan mengajukan pindah tugas baik pindah antar Perangkat
Daerah didalam Instansi Kabupaten Purwakarta maupun pindah keluar instansi Kabupaten
Purwakarta selama 10 tahun terhitung ketika saya diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Kabupaten
Purwakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari saya
mengajukan pindah tugas, maka saya siap menerima segala konsekuensi dan keputusan yang
dikeluarkan Pemerintah Kabupaten Purwakarta.

Cianjur, 20 November 2019

Yang membuat pernyataan

ASEP NIZAR B