BALAI BESAR PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN (BBPMP) PROVINSI JAWA BARAT

INSTRUMEN OBSERVASI MONITORING DAN EVALUASI (ME)

IMPLEMENTASI KEBIJAKAN DI SATUAN PENDIDIKAN

A. Identitas Satuan Pendidikan

Nama Satuan Pendidikan : ………………………………………………………………………………………..

NPSN : ………………………………………………………………………………………..

Alamat Satuan Pendidikan : ………………………………………………………………………………………..

Kecamatan/ : ………………………………………………………………………………………..

Kelurahan/ Desa : ……………………………………………………………………………………….

Kab./Kota/ Provinsi : ………………………………………………………………………………………..

Kondisi Sekolah : Perkotaan/ Pedesaan

1
2
 B. Petunjuk Pengisian
1. Instrumen ini diisi oleh Petugas ME langsung dengan mendatangi responden dan satuan pendidikan.
2. Isilah instrumen observasi ini sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dengan memberikan tanda cheklist (v) pada kolom ADA atau TIDAK
ADA.
3. Sertakan bukti fisik, informasi/catatan pada keterangan/ tindak lanjut petugas jika diperlukan untuk memperjelas hasil observasi.
4. Catatan fokus pada Kondisi fisik dan geografis sekolah, SDM, peserta didik)

C. Kebijakan Implementasi Kurikulum Merdeka (IKM)

Pilihan implementasi kurikulum : Kurikulum 2013/ Mandiri Belajar/ Mandiri Berubah/ Mandiri Berbagi *) coret yang tidak perlu
NO ASPEK INDIKATOR JAWABAN BUKTI FISIK KETERANGAN/ CATATAN
PETUGAS
YA TIDAK

I Sosialisasi 1. Satuan Pendidikan melakukan sosialisasi IKM, berupa

kegiatan apa?

2. Satuan Pendidikan secara rutin mengadakan pertemuan

mengenai IKM (jika YA berupa kegiatan apa kapan
waktunya. Jika TIDAK, mengapa)

3. Satuan Pendidikan melakukan sosialisasi kepada orang

tua siswa mengenai IKM ( jika YA berupa kegiatan apa
kapan waktunya. Jika TIDAK, mengapa)

II Upaya 4. Satuan Pendidikan memfasilitasi guru dan tendik dalam

Satuan meningkatkan kompetensi IKM
pendidikan
(jika YA berupa kegiatan apa kapan waktunya. Jika TIDAK,
mengapa)

3
 NO ASPEK INDIKATOR JAWABAN BUKTI FISIK KETERANGAN/ CATATAN
PETUGAS
YA TIDAK

5. Pembelajaran di kelas disesuaikan dengan kebutuhan

siswa (jika YA jelaskan bagaimana teknis pelaksananya,
Jika TIDAK, mengapa)

D. Kebijakan Pendidikan Karakter

NO ASPEK INDIKATOR JAWABAN BUKTI FISIK KETERANGAN/ CATATAN
PETUGAS
ADA TIDAK
ADA

I Perundungan, 6. Organigram uraian tugas satgas anti perundungan, kekerasan

Kekerasan seksual dan intoleransi
Seksual dan
Intoleransi 7. Tata tertib/ peraturan anti perundungan/bullying, kekerasan
seksual dan intoleransi

8. Pembinaan dan sosialisasi anti perundungan melalui upacara

bendera hari senin, kegiatan pembelajaran, kegiatan
ekstrakurikuler, parenting, dll kepada pendidik, tenaga
kependidikan, peserta didik, dan orang tua peserta didik.

4
NO ASPEK INDIKATOR JAWABAN BUKTI FISIK KETERANGAN/ CATATAN
PETUGAS
ADA TIDAK
ADA

9. Spanduk, poster, flyer, dan famflet kampanye anti perundungan

kekerasan seksual dan intoleransi di lingkungan satuan pendidikan.

10. Papan informasi atau mading yang dijadikan sarana ekspresi anti
perundungan, kekerasan seksual dan intoleransi bagi pendidik,
tenaga kependidikan, dan peserta didik.

11. Loket/ruang khusus/link media untuk menerima laporan/

pengaduan kasus perundungan, kekerasan seksual dan intoleransi
terhadap peserta didik.

12. Integrasi anti perundungan, kekerasan seksual dan intoleransi ke

dalam kegiatan pembiasaan, kegiatan pembelajaran, dan kegiatan
ekstrakurikuler.

13. Guru pendidikan agama yang sesuai dengan agama dan

kepercayaan yang dianut oleh peserta didik.

E. Kebijakan SDS ARKAS

NO ASPEK INDIKATOR JAWABAN BUKTI FISIK KETERANGAN/
CATATAN PETUGAS
ADA TIDAK
ADA

I Akun belajar.id 14. Kepala Satuan pendidikan sudah memiliki akun belajar.id

15. Semua guru, operator dan tenaga kependidikan lainnya (jika ada)
sudah memanfaatkan aktivasi akun belajar.id

5
NO ASPEK INDIKATOR JAWABAN BUKTI FISIK KETERANGAN/
CATATAN PETUGAS
ADA TIDAK
ADA

16. Semua peserta didik sudah memanfaatkan akun belajar.id

II Pemanfaatan 17. Satuan Pendidikan sudah mengunduh Rapor Pendidikan
Rapor
18. Satuan Pendidikan mengidentifikasi Indikator yang sudah baik dan
Pendidikan belum baik dari rapor pendidikannya

19. Satuan Pendidikan sudah melakukan refleksi terhadap hal yang

belum baik sehingga bisa menentukan akar masalah

20. Satuan Pendidikan menentukan solusi dan program kegiatan dari

akar masalah prioritas
III Penyusunan 21. Satuan Pendidikan sudah mengakomodir hasil Perencanaan
RKAS Berbasis Data (PBD) ke dalam RKAS

22. Satuan pendidikan sudah menggunakan Aplikasi SIPlah

IV Pemanfaatan 23. Semua guru sudah memanfaatkan semua fitur Platform Merdeka
Platform Mengajar untuk Pembelajaran (perangkat ajar, bukti karya,
Merdeka pelatihan mandiri, video inspirasi dan komunitas), assesment, dan
Mengajar membuat kelas.

24. Adakah materi pada PMM yang sulit dipahami, Jika ADA sebutkan

6
 NO ASPEK INDIKATOR JAWABAN BUKTI FISIK KETERANGAN/
CATATAN PETUGAS
ADA TIDAK
ADA

materi apa, jika TIDAK mengapa

F. Pembinaan Siswa
NO ASPEK INDIKATOR JAWABAN BUKTI FISIK KETERANGAN/ CATATAN
PETUGAS
ADA TIDAK
ADA

I Kegiatan 25. Pembinaan budi pekerti luhur atau akhlak mulia. Adakah
Kokulikuler dan satuan pendidikan melakukan pembinaan budi pekerti luhur
Ekstrakulikuler atau akhlak mulia? Jika Ya, apa saja pembinaannya? Jika
tidak, mengapa?

26. Apakah satuan pendidikan melakukan pembinaan demokrasi,

hak asasi manusia, pendidikan politik, lingkungan hidup,
kepekaan dan toleransi sosial dalam konteks masyarakat
plural Jika Ya, apa saja pembinaannya?

27. Apakah satuan pendidikan melakukan pembinaan kulitas

jasmani, kreativitas, keterampilan dan kewirausahaan. Jika
Ya, apa saja pembinaannya? Jika tidak, mengapa?

7
NO ASPEK INDIKATOR JAWABAN BUKTI FISIK KETERANGAN/ CATATAN
PETUGAS
ADA TIDAK
ADA

28. Apakah satuan pendidikan melakukan pembinaan sastra dan

budaya
Jika Ya, apa saja pembinaannya?
Jikat tidak, mengapa?

29. Pembinaan teknologi informasi dan komunikasi (TIK),

Adakah satuan pendidikan melakukan pembinaan teknologi
informasi dan komunikasi (TIK),
Jika Ya, apa saja pembinaannya?
Jika tidak, mengapa?

8
 G. Sekolah Sehat
NO ASPEK INDIKATOR JAWABAN BUKTI FISIK KETERANGAN/ CATATAN
PETUGAS
ADA TIDAK
ADA

I PHBS 30. Satuan pendidikan melakukan kegiatan deteksi kesehatan dalam

kurun waktu tertentu secara terus-menerus

Jika Ya, perlihatkan perlihatkan dokumentasinya, Jika Tidak

Kenapa?

31. Satuan pendidikan melakukan edukasi atau pembinaan kepada

orang tua secara berkala

Jika Ya, perlihatkan perlihatkan dokumentasinya, Jika Tidak

kenapa?

32. Satuan pendidikan menyediakan sarana air bersih dan sanitasi

Jika Ya, perlihatkan dokumentasinya, Jika Tidak kenapa?

33. Satuan pendidikan menyediakan tempat cuci tangan dan Jamban

Jika Ya, perlihatkan dokumentasinya, Jika Tidak kenapa?

34. Satuan pendidikan melibatkan petugas puskesmas atau tenaga

kesehatan setempat dalam program PHBS

Jika Ya, perlihatkan dokumentasinya? Jika Tidak kenapa?

35. Satuan pendidikan melakukan sosialisasi PHBS melalui poster atau

media lainnya di lingkungan satuan pendidikan. Jika Ya,

9
NO ASPEK INDIKATOR JAWABAN BUKTI FISIK KETERANGAN/ CATATAN
PETUGAS
ADA TIDAK
ADA

perlihatkan dokumentasinya, Jika Tidak kenapa?

II UKS 36. Satuan pendidikan membentuk organisasi/kepanitiaan khusus
untuk UKS yang di-SK-kan oleh kepala satuan pendidikan Jika Ya,
perlihatkan SK dokumentasinya, Jika Tidak kenapa?

37. Satuan pendidikan menyediakan ruangan khusus untuk UKS. Jika

Ya, dokumentasinya, Jika Tidak kenapa?

38. Ruang UKS dilengkapi dengan tempat tidur, alat ukur Berat Badan
dan Tinggi Badan, Obat-obatan sederhana, tensi meter, media
Komunikasi Informasi Edukasi (KIE), dan alat peraga Kesehatan.
Jika Ya, dokumentasinya, Jika Tidak kenapa?

39. Ruang UKS dilengkapi buku pencatatan pemeriksaan kesehatan

peserta didik, buku/lembar rujukan. Jika Ya, perlihatkan
dokumentasinya, Jika Tidak kenapa?

40. Melaksanakan tiga program UKS yaitu Pendidikan Kesehatan,

Pelayanan Kesehatan, dan Pembinaan Lingkungan Satuan
pendidikan Sehat.

III Stunting dan 41. Satuan pendidikan menyusun program pencegahan stunting
Gizi Seimbang
42. Satuan pendidikan melakukan penyuluhan dan sosialisasi kepada
orang tua siswa untuk pencegahan stunting

43. Satuan pendidikan membentuk pokja/ unit khusus dalam

implementasi program pencegahan stunting melalui SK dari kepala

10
NO ASPEK INDIKATOR JAWABAN BUKTI FISIK KETERANGAN/ CATATAN
PETUGAS
ADA TIDAK
ADA

satuan pendidikan

H. Satuan pendidikan Ramah Anak (SRA)

N JAWABAN KETERANGAN/ CATATAN

ASPEK INDIKATOR BUKTI FISIK
O Ya Tidak PETUGAS

I Komitmen 44. Satuan Pendidikan menerbitkan SK/ Peraturan internal

Tertulis satuan pendidikan (Tim Pelaksana/Pengembang SRA)
/Kebijakan yang disusun secara bersama-sama dan melibatkan
SRA semua warga satuan pendidikan

45. Tersedianya kebijakan tindak kekerasan dan diskriminasi

yang dilakukan PTK (TU, satpam, penjaga satuan
pendidikan dan pegawai kebersihan) dengan peserta
didik

46. Tersedianya kebijakan larangan terhadap hukuman

badan (yaitu memukul, menampar dengan
tangan/cambuk/tongkat/ikat pinggang/sepatu/balok
kayu, menendang, melempar peserta didik, menggaruk,
mencubit, menggigit, menjambak rambut, menarik
telinga, memaksa peserta didik untuk tinggal di posisi

11
 N JAWABAN KETERANGAN/ CATATAN
ASPEK INDIKATOR BUKTI FISIK
O Ya Tidak PETUGAS

yang tidak nyaman dan panas)

47. Tersedianya kebijakan larangan terhadap bentuk

hukuman lain yang merendahkan martabat peserta didik
(menghina, meremehkan, mengejek, dan menyakiti
perasaan dan harga diri peserta didik) oleh pendidik
terhadap peserta didik

II Pelaksanaan 48. Pelaksanaan Proses pembelajaran dilakukan dengan cara

Proses yang menyenangkan, penuh kasih sayang dan bebas dari
Pembelajara perlakuan diskriminasi terhadap peserta didik di dalam
n yang dan di luar kelas
ramah
III Sarana dan 49. Apakah bangunan satuan pendidikan memiliki sistem
Prasarana proteksi kebakaran yang berfungsi dengan baik?
SRA
50. Apakah satuan pendidikan memiliki sumber air bersih?

51. Apakah bangunan satuan pendidikan memiliki ventilasi

alami/ mekanik dan pencahayaan yang memadai?

52. Apakah satuan pendidikan memiliki sistem pembuangan

air limbah / kotor yang berfungsi dengan baik dan tidak
mencemari lingkungan sekitar?

53. Apakah bangunan satuan Pendidikan memiliki toilet

dengan jumlah unit menyesuaikan jumlah murid, yang
terpisah antara toilet laki-laki dan perempuan? Jika YA,

12
N JAWABAN KETERANGAN/ CATATAN
ASPEK INDIKATOR BUKTI FISIK
O Ya Tidak PETUGAS

deskripsikan kondisinya

54. Apakah pendidik, tenaga kependidikan, dan Komite

Satuan pendidikan/Madrasah/Satuan Pendidikan
mendengarkan dan mempertimbangkan usulan peserta
didik untuk memetakan pemenuhan hak dan
perlindungan anak, dan rekomendasi untuk RKAS guna
mewujudkan SRA?

55. Apakah satuan pendidikan memiliki kantin? Jika YA,

silakan deskripsikan kondisi ruangan, ketersediaan
makanan, kebersihan, media cuci tangan, dll)

Catatan Lainnya (Kondisi Fisik Sekolah, SDM)

13
 ……….……………………, November 2022
Kepala Sekolah, Petugas/Observer,

__________________________________ ____________________________

14