BALAI BESAR PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN (BBPMP) PROVINSI JAWA BARAT

INSTRUMEN OBSERVASI MONITORING DAN EVALUASI (ME)

IMPLEMENTASI KEBIJAKAN DI SATUAN PENDIDIKAN
(DIISI OLEH PETUGAS ME)

A. Identitas Satuan Pendidikan

Nama Satuan Pendidikan : …………………………………………………………………………………………

NPSN
Alamat Satuan Pendidikan
Kecamatan/
Kelurahan/ Desa
Kab./Kota/ Provinsi
Kondisi Sekolah
: ………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………..
: Perkotaan/ Pedesaan

B. Petunjuk Pengisian
1. Instrumen ini diisi oleh Petugas ME langsung dengan mendatangi responden dan satuan pendidikan.
2. Isilah instrumen observasi ini sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dengan memberikan tanda cheklist (v) pada kolom ADA atau TIDAK ADA.
3. Sertakan bukti fisik, informasi/catatan pada keterangan/ tindak lanjut petugas jika diperlukan untuk memperjelas hasil observasi.
4. Catatan focus pada Kondisi fisik dan geografis sekolah, SDM, peserta didik)

1
 C. Kebijakan Implementasi Kurikulum Merdeka (IKM)
Pilihan implementasi kurikulum : Kurikulum 2013/ Mandiri Belajar/ Mandiri Berubah/ Mandiri Berbagi *) coret yang tidak perlu
NO ASPEK INDIKATOR JAWABAN BUKTI FISIK KETERANGAN/ CATATAN
YA TIDAK PETUGAS
I Sosialisasi 1. Satuan Pendidikan melakukan sosialisasi IKM, berupa
kegiatan apa?

2. Satuan Pendidikan secara rutin mengadakan pertemuan

mengenai IKM (jika YA berupa kegiatan apa kapan
waktunya. Jika TIDAK, mengapa)

3. Satuan Pendidikan melakukan sosialisasi kepada orang

tua siswa mengenai IKM ( jika YA berupa kegiatan apa
kapan waktunya. Jika TIDAK, mengapa)

II Upaya 4. Satuan Pendidikan memfasilitasi guru dan tendik dalam

Satuan meningkatkan kompetensi IKM
pendidikan
(jika YA berupa kegiatan apa kapan waktunya. Jika TIDAK,
mengapa)

5. Pembelajaran di kelas disesuaikan dengan kebutuhan

siswa (jika YA jelaskan bagaimana teknis pelaksanannya,
Jika TIDAK, mengapa)

2
 D. Kebijakan Pendidikan Karakter
NO ASPEK INDIKATOR JAWABAN BUKTI FISIK KETERANGAN/ CATATAN
ADA TIDAK PETUGAS
ADA
I Perundungan, 6. Organigram uraian tugas satgas anti perundungan, kekerasan
Kekerasan seksual dan intoleransi
Seksual dan
Intoleransi 7. Tata tertib/ peraturan anti perundungan/bullying, kekerasan
seksual dan intoleransi

8. Pembinaan dan sosialisasi anti perundungan melalui upacara

bendera hari senin, kegiatan pembelajaran, kegiatan
ekstrakurikuler, parenting, dll kepada pendidik, tenaga
kependidikan, peserta didik, dan orang tua peserta didik.

9. Spanduk, poster, flyer, dan famflet kampanye anti perundungan

kekerasan seksual dan intoleransi di lingkungan satuan pendidikan.

10. Papan informasi atau mading yang dijadikan sarana ekspresi anti
perundungan, kekerasan seksual dan intoleransi bagi pendidik,
tenaga kependidikan, dan peserta didik.

11. Loket/ruang khusus/link media untuk menerima laporan/

pengaduan kasus perundungan, kekerasan seksual dan intoleransi
terhadap peserta didik.

12. Integrasi anti perundungan, kekerasan seksual dan intoleransi ke

dalam kegiatan pembiasaan, kegiatan pembelajaran, dan kegiatan
ekstrakurikuler.

13. Guru pendidikan agama yang sesuai dengan agama dan

kepercayaan yang dianut oleh peserta didik.

3
 E. Kebijakan SDS ARKAS
NO ASPEK INDIKATOR JAWABAN BUKTI FISIK KETERANGAN/
ADA TIDAK CATATAN PETUGAS
ADA
I Akun belajar.id 14. Kepala Satuan pendidikan sudah memiliki akun belajar.id

15. Semua guru, operator dan tenaga kependidikan lainnya (jika ada)
sudah memanfaatkan aktivasi akun belajar.id

16. Semua peserta didik sudah memanfaatkan akun belajar.id

II Pemanfaatan 17. Satuan Pendidikan sudah mengunduh Rapor Pendidikan

Rapor
18. Satuan Pendidikan mengidentifikasi Indikator yang sudah baik dan
Pendidikan
belum baik dari rapor pendidikannya

19. Satuan Pendidikan sudah melakukan refleksi terhadap hal yang

belum baik sehingga bisa menentukan akar masalah

20. Satuan Pendidikan menentukan solusi dan program kegiatan dari

akar masalah prioritas

III Penyusunan 21. Satuan Pendidikan sudah mengakomodir hasil Perencanaan

RKAS Berbasis Data (PBD) ke dalam RKAS

22. Satuan pendidikan sudah menggunakan Aplikasi SIPlah

IV Pemanfaatan 23. Semua guru sudah memanfaatkan semua fitur Platform Merdeka
Platform Mengajar untuk Pembelajaran (perangkat ajar, bukti karya,
Merdeka pelatihan mandiri, video inspirasi dan komunitas), assesment, dan
Mengajar membuat kelas.

24. Adakah materi pada PMM yang sulit dipahami, Jika ADA sebutkan
materi apa, jika TIDAK mengapa

4
 F. Pembinaan Siswa
NO ASPEK INDIKATOR JAWABAN BUKTI FISIK KETERANGAN/ CATATAN
ADA TIDAK PETUGAS
ADA
I Kegiatan 25. Pembinaan budi pekerti luhur atau akhlak mulia. Adakah
Kokulikuler dan satuan pendidikan melakukan pembinaan budi pekerti luhur
Ekstrakulikuler
atau akhlak mulia? Jika Ya, apa saja pembinaannya? Jikat
tidak, mengapa?

26. Apakah satuan pendidikan melakukan pembinaan demokrasi,

hak asasi manusia, pendidikan politik, lingkungan hidup,
kepekaan dan toleransi sosial dalam konteks masyarakat
plural Jika Ya, apa saja pembinaannya?

27. Apakah satuan pendidikan melakukan pembinaan kulitas

jasmani, kreativitas, keterampilan dan kewirausahaan. Jika
Ya, apa saja pembinaannya? Jika tidak, mengapa?

28. Apakah satuan pendidikan melakukan pembinaan sastra dan

budaya
Jika Ya, apa saja pembinaannya?
Jikat tidak, mengapa?

29. Pembinaan teknologi informasi dan komunikasi (TIK),

Adakah satuan pendidikan melakukan pembinaan teknologi
informasi dan komunikasi (TIK),
Jika Ya, apa saja pembinaannya?

5
NO ASPEK INDIKATOR JAWABAN BUKTI FISIK KETERANGAN/ CATATAN
ADA TIDAK PETUGAS
ADA
Jika tidak, mengapa?

G. Sekolah Sehat
NO ASPEK INDIKATOR JAWABAN BUKTI FISIK KETERANGAN/ CATATAN
ADA TIDAK PETUGAS
ADA
I PHBS 30. Satuan pendidikan melakukan kegiatan deteksi kesehatan dalam
kurun waktu tertentu secara terus-menerus

Jika Ya, perlihatkan perlihatkan dokumentasinya, Jika Tidak

Kenapa?

31. Satuan pendidikan melakukan edukasi atau pembinaan kepada

orang tua secara berkala

Jika Ya, perlihatkan perlihatkan dokumentasinya, Jika Tidak

kenapa?

32. Satuan pendidikan menyediakan sarana air bersih dan sanitasi

Jika Ya, perlihatkan dokumentasinya, Jika Tidak kenapa?

33. Satuan pendidikan menyediakan tempat cuci tangan dan Jamban

Jika Ya, perlihatkan dokumentasinya, Jika Tidak kenapa?

34. Satuan pendidikan melibatkan petugas puskesmas atau tenaga

kesehatan setempat dalam program PHBS

6
NO ASPEK INDIKATOR JAWABAN BUKTI FISIK KETERANGAN/ CATATAN
ADA TIDAK PETUGAS
ADA
Jika Ya, perlihatkan dokumentasinya? Jika Tidak kenapa?

35. Satuan pendidikan melakukan sosialisasi PHBS melalui poster atau

media lainnya di lingkungan satuan pendidikan. Jika Ya,
perlihatkan dokumentasinya, Jika Tidak kenapa?

II UKS 36. Satuan pendidikan membentuk organisasi/kepanitiaan khusus

untuk UKS yang di-SK-kan oleh kepala satuan pendidikan Jika Ya,
perlihatkan SK dokumentasinya, Jika Tidak kenapa?

37. Satuan pendidikan menyediakan ruangan khusus untuk UKS. Jika

Ya, dokumentasinya, Jika Tidak kenapa?

38. Ruang UKS dilengkapi dengan tempat tidur, alat ukur Berat Badan
dan Tinggi Badan, Obat-obatan sederhana, tensi meter, media
Komunikasi Informasi Edukasi (KIE), dan alat peraga Kesehatan.
Jika Ya, dokumentasinya, Jika Tidak kenapa?

39. Ruang UKS dilengkapi buku pencatatan pemeriksaan kesehatan

peserta didik, buku/lembar rujukan. Jika Ya, perlihatkan
dokumentasinya, Jika Tidak kenapa?

40. Melaksanakan tiga program UKS yaitu Pendidikan Kesehatan,

Pelayanan Kesehatan, dan Pembinaan Lingkungan Satuan
pendidikan Sehat.

III Stunting dan 41. Satuan pendidikan menyusun program pencegahan stunting
Gizi Seimbang
42. Satuan pendidikan melakukan penyuluhan dan sosialisasi kepada
orang tua siswa untuk pencegahan stunting

7
NO ASPEK INDIKATOR JAWABAN BUKTI FISIK KETERANGAN/ CATATAN
ADA TIDAK PETUGAS
ADA
43. Satuan pendidikan membentuk pokja/ unit khusus dalam
implementasi program pencegahan stunting melalui SK dari kepala
satuan pendidikan

H. Satuan pendidikan Ramah Anak (SRA)

JAWABAN KETERANGAN/ CATATAN

NO ASPEK INDIKATOR BUKTI FISIK
Ya Tidak PETUGAS

I Komitmen 44. Satuan Pendidikan menerbitkan SK/ Peraturan internal

Tertulis satuan pendidikan (Tim Pelaksana/Pengembang SRA) yang
/Kebijakan disusun secara bersama-sama dan melibatkan semua warga
SRA satuan pendidikan

45. Tersedianya kebijakan tindak kekerasan dan diskriminasi

yang dilakukan PTK (TU, satpam, penjaga satuan
pendidikan dan pegawai kebersihan) dengan peserta didik

46. Tersedianya kebijakan larangan terhadap hukuman badan

(yaitu memukul, menampar dengan
tangan/cambuk/tongkat/ikat pinggang/sepatu/balok kayu,
menendang, melempar peserta didik, menggaruk,
mencubit, menggigit, menjambak rambut, menarik telinga,
memaksa peserta didik untuk tinggal di posisi yang tidak
nyaman dan panas)

8
 JAWABAN KETERANGAN/ CATATAN
NO ASPEK INDIKATOR BUKTI FISIK
Ya Tidak PETUGAS

47. Tersedianya kebijakan larangan terhadap bentuk hukuman

lain yang merendahkan martabat peserta didik (menghina,
meremehkan, mengejek, dan menyakiti perasaan dan
harga diri peserta didik) oleh pendidik terhadap peserta
didik

II Pelaksanaan 48. Pelaksanaan Proses pembelajaran dilakukan dengan cara

Proses yang menyenangkan, penuh kasih sayang dan bebas dari
Pembelajaran perlakuan diskriminasi terhadap peserta didik di dalam dan
yang ramah di luar kelas

III Sarana dan 49. Apakah bangunan satuan pendidikan memiliki sistem
Prasarana SRA proteksi kebakaran yang berfungsi dengan baik?

50. Apakah satuan pendidikan memiliki sumber air bersih?

51. Apakah bangunan satuan pendidikan memiliki ventilasi

alami/ mekanik dan pencahayaan yang memadai?

52. Apakah satuan pendidikan memiliki sistem pembuangan air

limbah / kotor yang berfungsi dengan baik dan tidak
mencemari lingkungan sekitar?

53. Apakah bangunan satuan Pendidikan memiliki toilet

dengan jumlah unit menyesuaikan jumlah murid, yang
terpisah antara toilet laki-laki dan perempuan? Jika YA,
deskripsikan kondisinya

9
 JAWABAN KETERANGAN/ CATATAN
NO ASPEK INDIKATOR BUKTI FISIK
Ya Tidak PETUGAS

54. Apakah pendidik, tenaga kependidikan, dan Komite Satuan

pendidikan/Madrasah/Satuan Pendidikan mendengarkan
dan mempertimbangkan usulan peserta didik untuk
memetakan pemenuhan hak dan perlindungan anak, dan
rekomendasi untuk RKAS guna mewujudkan SRA?

55. Apakah satuan pendidikan memiliki kantin? Jika YA, silakan

deskripsikan kondisi ruangan, ketersediaan makanan,
kebersihan, media cuci tangan, dll)

Catatan Lainnya (Kondisi Fisik Sekolah, SDM)

10
Mengetahui, Karawang, Nopember 2022
Kepala Sekolah/Mewakili Petugas/Observer,

(………………………………………………) Pipih Sahipah, S.Sos.,M.M.

NIP. 198104032005012002

11