COURSE SYLLABUS

Faculty, Department Faculty of Nursing and Allied Health Sciences

Catalog Number NU1254

Course Name Pediatric Nursing II

Credit 4 sks (2 sks teori – 2 sks praktik)

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN Academic Year 2018-2019

Semester/Term Genap

Day, Time o Setiap Kamis membaca materi dan menonton video power point
o Praktik klinik menyesuaikan jadwal dinas di rumah sakit masing-masing.

Lecturer(s), contact Info. Ns. Lia Kartika, M.Kep., Sp.Kep. An. – 08174813919 – sarah.kartika@uph.edu
Deborah Siregar, M.Kes. – 081322094939 - deborah.siregar@uph.edu
Roswhita Sitompul, M.Kep. – 081317689505 - roswhita.sitompul@uph.edu
COURSE DESCRIPTION

Mata kuliah ini adalah mata kuliah keahlian keperawatan yang berfokus kepada perspektif keperawatan anak dalam konteks keluarga, konsep pertumbuhan dan
perkembangan mulai dari neonatus sampai akhir masa remaja. Mata kuliah ini menuangkan anak sebagai fokus keperawatan seperti tertulis di Matius 10:14, “Biarkan anak-
anak itu datang kepadaKu, jangan menghalang-halangi mereka, sebab orang-orang seperti itulah yang empunya Kerajaan Allah”. Materi dalam mata kuliah ini mencakup
asuhan keperawatan neonatus sakit, konsep penyakit anak akut dan kronis, serta memaparkan beberapa penyakit anak di sistem respiratori, gastrointestinal, persyarafan,
kardiovaskular, genitourinaria, hematologi, sensori, integumen, dan muskuloskeletal, serta beberapa kelainan kongenital.
Mata kuliah ini juga merupakan integrasi dan penerapan ilmu keperawatan dasar dan ilmu dasar keperawatan yang membantu mengantarkan mahasiswa untuk mendalami
tentang bagaimana melakukan asuhan keperawatan profesional (holistik), memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi bagi klien/keluarganya dengan
menerapkan komunikasi efektif, serta membuat keputusan dengan mempertimbangkan aspek legal dan etik. Kegiatan belajar mahasiswa berorientasi pada pencapaian
kemampuan berfikir sistematis, komprehensif dan kritis dalam mengaplikasikan konsep dengan pendekatan proses keperawatan sebagai dasar penyelesaian masalah serta
mengembangkan sikap profesional (soft skills) melalui beberapa model belajar yang relevan.
LEARNING OBJECTIVES

1 | Pediatric Nursing
Setelah menyelesaikan mata kuliah ini mahasiswa akan mampu:
A1 Mengaplikasikan kemampuan berpikir kritis, penalaran, dan pemecahan masalah yang kreatif dalam proses asuhan keperawatan anak
A2 Mendemonstrasikan asuhan keperawatan dasar yang aman, holistik, dan komprehensif dalam memberikan asuhan dan tindakan keperawatan
A3 Mendemonstrasikan perilaku peka budaya, kepedulian, dan empati dalam pelayanan keperawatan anak
A4 Menerapkan prinsip-prinsip pandangan alkitabiah dalam penerapan praktik keperawatan anak baik dalam laboratorium maupun dalam klinik
A5 Menganalisa praktik berbasis bukti dan aspek legal etik dalam memberikan asuhan keperawatan pada anak sakit baik akut dan kronis

CO-REQUISITE(S) (if any)

Pediatric Nursing I

LEARNING STRATEGIES/ACTIVITIES
INDIVIDUAL STUDY CLINICAL ACTIVITIES
Video/ voice over power point presentation Mengikuti nursing handover
Quizes Target pencapaian keterampilan klinik
Reading assignments Target jam praktik klinikal
Exercises Laporan kasus per kelompok
Watch video

CLASS POLICY

1. Mahasiswa wajib hadir dalam kelas online (pembelajaran mandiri Flipped-class via Moodle) dengan mengerjakan tugas kuliah setiap topik sebagai tanda kehadiran.
2. Mahasiswa wajib hadir dalam praktik laboratorium-klinik dengan mendokumentasikan jumlah jam praktik di rumah sakit yang ditandatangani oleh head nurse,
primary nurse, atau associate nurse.
3. Mahasiswa yang ditunjuk sebagai PIC rumah sakit, menjadi penanggung jawab komunikasi dan pengumpulan tugas kepada dosen pembimbing
4. Mahasiswa harus menyerahkan tugas sesuai dengan waktu yang sudah disepakati
5. Peraturan lain mengenai praktik klinik dan pembelajaran kelas sesuai student handbook FoN UPH.

TEXT BOOKS (MAIN)

2 | Pediatric Nursing
 1. Bowden, V. R. & Greenberg, C. S. (2010). Children and their families (2nd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
2. Hockenberry, M. J. & Wilson, D. (2011). Wong’s Nursing Care of Infants and Children (9th ed.). Missouri: Elsevier Mosby
3. London, M. L., Ladewig, P. A., Ball, J. W., Bindler, R. C., & Cowen, K. J. (2011). Maternal & Child Nursing Care. New Jersey: Pearson Education, Inc.
4. Nursalam, Susilaningrum, R., & Utami, S. (2008). Asuhan keperawatan bayi dan anak. Jakarta: Salemba Medika
5. Suriadi & Yuliani, R. (2010). Asuhan keperawatan pada anak. Jakarta: Sagung Seto

OTHER SUPPORTING RESOURCES AND REFERENCES

1. Harding, M., Snyder J. S., & Preusser, B. A. (2013). Winningham’s Critical thinking cases in nursing. Missouri: Elsevier Mosby
2. Artikel pada jurnal ilmiah keperawatan lain yang relevan dengan topik.

EVALUATION
ACTIVITY
DESCRIPTION
DUE
Online Class Activities
Kegiatan berupa video power point, kuis mencakup materi per minggu, reading assignment.
Setiap hari Kamis Online Class
Setiap hari Minggu, Quiz dibuka 24 jam WIB
UTS
Secara berkelompok mahasiswa membuat Laporan Kasus Kelompok dari bahan kuliah sesi 1-7 (Lampiran 5,6)
Pada Session 8
(21 Februari 2019)
UAS
Nilai UAS terdiri dari jumlah pencapaian target keterampilan klinik dan jam klinik pediatrik di rumah sakit (lihat Lampiran 1-2). Mahasiswa menuliskan nama, NIM, dan
tanda tangan di setiap halaman.
Pada Session 16
(18 April 2019)
GRADING SCHEME

3 | Pediatric Nursing
 INDICATORS

WEIGHT (%)

LEARNING OBJECTIVES

UAS (30% - 60%)

30 %

A1-A5

UTS (20% - 40%)

30 %

A1-A4

KAT 1 ((Online Class Activity)

4 | Pediatric Nursing
 40 %

A1 dan A5

COURSE PLANNER

SESSION
LEARNING OBJECTIVE
TOPICS
ACTIVITIES / LEARNING METHODS
REFERENCES
1
Lia Kartika
3-01-2019
Menjabarkan konsep penyakit akut dan kronis; pemberian obat pada anak
Introduction
1. Konsep penyakit Akut dan Kronis
2. Konsep pemberian obat pada anak
3. Kebutuhan cairan, kalori, dan status nutrisi anak
o Video/ voice over power point
o Discussion forum
o Quiz 1

o Main Textbook No 1 chapter 11 page 377, chapter 12 page 429

5 | Pediatric Nursing
o Main Textbook No. 2 chapter 26 page 1031, Main Textbook No 1 chapter 9 page 303
2
Deborah
10-01-2019

Menjabarkan konsep perawatan neonatal

1. Patofisiologi dan AsKep Prematuritas
2. Patofisiologi dan AsKep BBLR
3. Patofisiologi dan AsKep RDS
4. Patofisiologi dan AsKep Hiperbilirubinemia
o Video/ voice over power point
o Quiz 2

o Main Textbook No 1 chapter 14 page 539

o Main Textbook No. 1 Chapter 14 page 539, 568 & Main Textbook No. 2 Chapter 10 page 347

3
Lia Kartika
17-01-2019

Menjabarkan konsep perawatan pada anak dengan gangguan pada sistem gastrointestinal
1. Patofisiologi dan AsKep GE
2. Patofisiologi dan AsKep Thypoid Fever
3. Patofisiologi dan AsKep Penyakit Kongenital: Hirschprung, Malformasi Ani, Atresia Billier
4. Patofisiologi dan AsKep Obesitas dan KKP
o Video/ voice over power point
o Quiz 3

o Main Textbook No. 1 chapter 18 page 821, 826, chapter 19 page 924

4
Deborah

6 | Pediatric Nursing
 24-01-2019

Menjabarkan konsep perawatan pada anak dengan gangguan pada sistem respirasi

1. Patofisiologi dan AsKep ISPA

2. Patofisiologi dan AsKep Pneumonia
3. Patofisiologi dan AsKep Asma
4. Patofisiologi dan AsKep Penyakit Kongenital : Bronkomalasia
o Video/ voice over power point
o Quiz 4

o Main Textbook No. 1 Chapter 16 page 676, 696, 698

5
Roswhita
31-01-2019

Menjabarkan konsep perawatan pada anak dengan gangguan pada sistem perkemihan
1. Patofisiologi dan AsKep Nefrotik Syndrome, ISK, Glomerulonefritis
2. Patofisiologi dan AsKep Penyakit Kongenital : Willem’s Tumor
o Video/ voice over power point
o Quiz 5

o Main Textbook No. 1 chapter 19 page 924

o Main Textbook No. 1 chapter 22 page 1154

6
Lia Kartika
7-02-2019

Menjabarkan konsep perawatan pada anak dengan gangguan pada sistem kardiovaskular

7 | Pediatric Nursing
1. Patofisiologi dan AsKep RHD, Penyakit Kawasaki
2. Patofisiologi dan AsKep Penyakit Kongenital : PDA, VSD, ToF

o Video/ voice over power point

o Quiz 6

Main Textbook No. 1 Chapter 15 page 646, 621, 624, 630

7
Lia Kartika
14-02-2019

Menjabarkan konsep perawatan pada anak dengan inflammatory disorder

1. Patofisiologi dan AsKep Appendicitis Acute – Appendicitis Chronic
2. Kondisi Kegawatdaruratan pada anak
3. Patofisiologi dan AsKep Renjatan/ Shock
o Video/ voice over power point
o Quiz 7

o Main Textbook No. 1 chapter 18 page 828

o Main Textbook No. 1 chapter chapter 31 page 1598, 1607

8
21-02-2019

Mid Exam (Laporan Kasus Kelompok)

9
Deborah
28-02-2019
Menjabarkan konsep perawatan pada anak dengan gangguan pada sistem hematologi

1. Patofisiologi dan AsKep Anemia, Hemofilia, Leukemia, Thalasemia, ITP

o Video/ voice over power point

8 | Pediatric Nursing
 o Quiz 8
o Main Textbook No. 1 Chapter 23 page 1157, 1135,1216,
10
Lia Kartika
07-03-2019

Menjabarkan konsep perawatan pada anak dengan gangguan pada sistem sensori, integumen, dan muskuloskeletal.
1. Patofisiologi dan AsKep Retinoblastoma
2. Patofisiologi dan AsKep Luka Bakar
3. Patofisiologi dan Askep Osteosarkoma, fraktur

o Video/ voice over power point

o Quiz 9

o Main Textbook No. 1 Chapter 22 page 1159

o Main Textbook No. 1 Chapter 25 page 1345
11
Roshwita
14-03-2019
Menjabarkan konsep perawatan pada anak dengan gangguan pada sistem neurologi
1. Patofisiologi dan AsKep Kejang demam
2. Patofisiologi dan AsKep Neural Tube Defect (Myelomeningocele)
3. Patofisiologi dan AsKep Meningitis
4. Patofisiologi dan AsKep Cerebral Palsy
o Video/ voice over power point
o Quiz 10

o Main Textbook No. 1 Chapter 22 page 1157

o Main Textbook No. 1 Chapter 21 page 1020, 1052, 1065.

12

9 | Pediatric Nursing
 Deborah
21-03-2019
Menjabarkan konsep perawatan pada anak dengan gangguan pada sistem endokrin
1. Patofisiologi dan AsKep Juvenile Diabetes, Cushing Syndrome
2. Patofisiologi dan AsKep Hepatitis
o Video/ voice over power point
o Quiz 11
o Main Textbook No. 1 Chapter 26 page 1393, 1411
o Main Textbook No. 1 Chapter 24 page 1259
13
Roswhita
28-03-2019
Menjabarkan konsep perawatan pada anak dengan gangguan pada sistem imunologi
1. Patofisiologi dan AsKep AIDS, SLE
2. Patofisiologi dan AsKep DHF

o Video/ voice over power point

o Quiz 12
o Main Textbook No. 1 Chapter 24 page 1251
o Main Textbook No. 1 Chapter 20 page 997
o Main Textbook No. 1 Chapter 15 page 644
14
Lia Kartika
04-04-2019
Menjabarkan konsep perawatan pada anak dengan penyakit kronis dan disabilitas
1. Patofisiologi dan AsKep Retardasi Mental
2. Patofisiologi dan AsKep ADHD
3. Patofisiologi dan AsKep Autisme
4. Patofisiologi dan AsKep Down Syndrome
o Video/ voice over power point
o Quiz 13

o Main Textbook No. 1 Chapter 29 page 1527

10 | Pediatric Nursing
o Main textbook No. 2 Chapter 24 page 917, 936

15
Lia Kartika
11-04-2019
Menjabarkan konsep perawatan pada anak dengan penyakit tropis dan virus
1. Patofisiologi dan AsKep Measles, Mumps, Rubella
2. Varicella, Herpangina
o Video/ voice over power point
o Quiz 14

16
18-04-2019
Final Exam (Pencapaian Kompetensi Klinik – Jam Praktik Klinik)

Syllabus Contract

11 | Pediatric Nursing
As a student representative and the instructor of this course, we hereby acknowledge that we have read and understood the course syllabus provided. If anything needs
to changed later to improve the teaching and learning process, we will discuss the proposed changes ahead of time and make any changes that would improve the
teaching and learning process.
We agree to follow this syllabus which will be put into effect as soon as it has been signed by all parties shown below.

1st Party 2nd Party

Lecturer / Instructor, Student Representative,

(Ns. Lia Kartika, M.Kep. Sp.Kep.An.) – Dec 12, 2018 (….………………………………) – Dec 12, 2018 (……………………….)

Approved by Acknowledged by
Department Chair, Dean,

(Grace Solely Houghty MBA, M. Kep) - Dec 12, 2018 (Christine L. Sommers, MN, RN, CNE. ) - Dec 12, 2018

12 | Pediatric Nursing
Lampiran 1

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

LEMBAR PENCAPAIAN KETERAMPILAN KLINIK

Nama Mahasiswa/ NIM : …………………………….. Wahana Praktik :

………………………………………
Target Checklist, tanggal dilakukan keterampilan dan Total
Kompetensi tanda tangan HN/Perawat Ruangan
1 2 3
Target Pemeriksaan Klinis
1 Pengukuran tanda-tanda vital 3  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

2 Pengukuran antropometri 3  Observasi  Tindakan  Tindakan

 Tindakan Tgl/ttd: Tgl/ttd:
Tgl/ttd:

3 Pemeriksaan fisik pada anak 4  Observasi  Tindakan  Tindakan

 Tindakan Tgl/ttd: Tgl/ttd:
Tgl/ttd:

4 Pemberian obat tetes: mata, 2  Observasi  Observasi  Observasi

telinga, hidung  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

5 Pemberian obat salep 2  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

6 Pemberian obat oral 3  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

7 Pemberian obat injeksi IM 1  Observasi  Observasi  Observasi

(obs)  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

8 Pemberian obat injeksi IV 3  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

13 | Pediatric Nursing
 9 Pemberian obat injeksi SC 1  Observasi  Observasi  Observasi
(obs)  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

10 Pemberian obat injeksi IC 1  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan Tgl/ttd:  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd:

11 Pemberian obat suppositoria 1  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

12 Penghisapan lendir/suctioning 1  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

13 Pemberian terapi oksigen 2  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

14 Pemberian terapi inhalasi/ 2  Observasi  Observasi  Observasi

nebulizer  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

15 Melakukan postural drainase 1  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

16 Pemberian enteral nutrisi 1  Observasi  Observasi  Observasi

(makanan via NGT)  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

17 Pemberian nutrisi panenteral 3  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

18 Pemasangan kateter 1  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

14 | Pediatric Nursing
19 Pemasangan NGT/ OGT 1  Observasi  Observasi  Observasi
 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

20 Melakukan perawatan luka 2  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

21 Melakukan perawatan mulut 3  Observasi  Observasi  Observasi

bayi/ anak  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

22 Pengkajian nyeri 3  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

23 Pemeriksaan Rumple Leed 3  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

24 Melakukan latihan ROM 2  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

25 Melakukan tepid water sponge 3  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

26 Memandikan pasien anak/bayi 3  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

27 Menghitung kebutuhan cairan & 3  Observasi  Observasi  Observasi

balance cairan  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

28 Melakukan perawatan bayi 1  Observasi  Observasi  Observasi

dalam inkubator  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

15 | Pediatric Nursing
29 Pemberian terapi sinar (blue 2  Observasi  Observasi  Observasi
light)/fototherapy  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

30 Melakukan pemeriksaan GCS 3  Observasi  Observasi  Observasi

pada anak  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

31 Melakukan perawatan VP shunt 1  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

32 Melakukan perawatan colostomi 1  Observasi  Observasi  Observasi

(obs)  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

33 Pemeriksaan anak dengan MTBS 1  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

34 Prosedur lumbal punksi 1  Observasi  Observasi  Observasi

(Asisten/Observasi) (obs)  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

35 Prosedur Bone Marrow 1  Observasi  Observasi  Observasi

Punction (Asisten/Observasi) (obs)  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

36 Membantu pelaksanaan RJP oleh 1  Observasi  Observasi  Observasi

perawat senior  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

37 Memberikan pendidikan kesehatan 2  Observasi  

pada orang tua anak sesuai dengan  Tindakan Tindakan Tindakan
masalah Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:
kesehatan yang dihadapi

38 Terapi bermain 2  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

39 Mengganti pampers bayi/ anak 3  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

16 | Pediatric Nursing
 40 Melakukan skoring PEWS 3  Observasi  Observasi  Observasi
 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

41 Melakukan desinfeksi peralatan di 3  Observasi  Observasi  Observasi

sekitar bayi/ anak (incubator, tiang  Tindakan  Tindakan  Tindakan
infuse pump, dll) Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

42 Menghitung dosis obat anak 3  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

43 Menghitung tetesan infus (hitung 3  Observasi  Observasi  Observasi

manual)  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

44 Membantu anak toileting 3  Observasi  Observasi  Observasi

 Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

45 Melakukan komunikasi alternatif/ 3  Observasi  Observasi  Observasi

terapeutik dengan anak  Tindakan  Tindakan  Tindakan
Tgl/ttd: Tgl/ttd: Tgl/ttd:

Total

Catatan:
Untuk kompetensi pendidikan kesehatan harus disertakan leaflet dan SAP

Nilai = Total Skor x 100%

95

Batas Lulus: 75 %
Siloam Hospital ……….., ……………………..2019

(Nama Mahasiswa – NIM)

17 | Pediatric Nursing
Lampiran 2
REKAPITULASI JAM PRAKTIK KLINIKAL

Nama Mahasiswa :
NIM :
Rumah Sakit :

Tanggal Waktu Datang Waktu Jumlah Jam Ruang Nama dan Tanda tangan
Pulang Praktik Head Nurse

TOTAL JAM

Siloam Hospital ……….., ……………………..2019

(Nama Mahasiswa – NIM)

18 | Pediatric Nursing
 Lampiran 3

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN (UPH)
ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa: ……………………………… Tempat Praktik : ……………………………………

Periode Pemberian Askep : …………………….

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :…………………………………………....
Alamat :…………………………………………....
Tempat/Tgl Lahir:……………………………………………
Agama :……………………………………………
Nama Ayah/Ibu :……………………………………………
Suku Bangsa :…………………………………………….
Pekerjaan Ayah :…………………………………………….
Pendidikan Ayah :…………………………………………….
Pekerjaan Ibu :…………………………………………….
Pendidikan Ibu :…………………………………………….

II. KELUHAN UTAMA

Riwayat kehamilan dan kelahiran
1. Prenatal :………………………………………………………………………………………………..
2. Intranatal :………………………………………………………………………………………………
3. Postnatal :………………………………………………………………………………………………

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit waktu kecil :………………………………………………………………………………………..
2. Pernah di rawat di RS :………………………………………………………………………………………
3. Obat-obatan yang digunakan :……………………………………………………………………………..
4. Tindakan (operasi) :………………………………………………………………………………………….
5. Alergi : ………………………………………………………………………………………………………..
6. Imunisasi :…………………………………………………………………………………………………….

IV. RIWAYAT KELUARGA (disertai Genogram)

19
V. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh :……………………………………………………………………………………………..
2. Hubungan dengan anggota keluarga :……………………………………………………………………..
3. Hubungan dengan teman sebaya :…………………………………………………………………………
4. Pembawaan secara umum :…………………………………………………………………………………
5. Lingkungan rumah : ………………………………………………………………………………………….
6. Data tambahan : ……………………………………………………………………………………………………………

VI. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan yang disukai/tidak disukai :……………………………………………………………………….
Selera :……………………………………………………………………………………
Alat makan yang dipakai :…………………………………………………………………………………….
Makan/ jam :……………………………………………………………………………………
2. Pola tidur :……………………………………………………………………………………………………..
3. Mandi :………………………………………………………………………………………………………….
4. Aktifitas bermain :……………………………………………………………………………………………..
5. Eliminasi :………………………………………………………………………………………………………
6. Data tambahan :
………………………………………………………………………………………………………………

VII. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis :……………………………………………………………………………………
2. Tindakan operasi :…………………………………………………………………………………….
3. Status nutrisi :……………………………………………………………………………………
4. Status cairan :……………………………………………………………………………………
5. Obat-obatan :…………………………………………………………………………………….
6. Aktifitas :……………………………………………………………………………………
7. Tindakan keperawatan :…………………………………………………………………………………...
8. Hasil laboratorium :……………………………………………………………………………………
9. Hasil rontgen :……………………………………………………………………………………
10. Data tambahan :……………………………………………………………………………………
NB. Wajib menyertakan Grafik WHO/ CDC sesuai usia anak

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : ;……………………………………………………………………………………
TB/BB(persentile) :……………………………………………………………………………………
Lingkar kepala :……………………………………………………………………………………
Mata :……………………………………………………………………………………
Hidung :……………………………………………………………………………………
Mulut :……………………………………………………………………………………
Telinga :……………………………………………………………………………………
Tengkuk :……………………………………………………………………………………
Dada :……………………………………………………………………………………
Jantung :……………………………………………………………………………………
Paru-paru :……………………………………………………………………………………
20
Perut :…………………………………………………………………………………...
Punggung :……………………………………………………………………………………
Genitalia :……………………………………………………………………………………
Ekstremitas :……………………………………………………………………………………
Kulit :……………………………………………………………………………………
Tanda vital :……………………………………………………………………………………
Data Tambahan :……………………………………………………………………………………

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
2. Motorik halus
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
3. Kognitif dan bahasa
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………...

4. Motorik kasar
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

X. INFORMASI LAIN (PENGOBATAN/ LABORATORIUM)

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

21
 Analisa Data
DATA KLIEN MASALAH KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
1. ……………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………

Lampiran 4

22
 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN (UPH)
ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama Mahasiswa: ……………………………… Tempat Praktik : ……………………………………

Periode Pemberian Askep : …………………….

IDENTITAS BAYI
Inisial Klien : ……………………………………………………………………………………
Tanggal di rawat : ……………………………………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
Tgl Lahir/Usia saat ini :………………………/ …………tahun ……….bulan …….. hari
Nama Ayah/Ibu : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………………………
Pendidikan Ayah : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………………………
Pendidikan Ibu : ……………………………………………………………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………………………………

RIWAYAT KESEHATAN BAYI

Apgar Score :1”……. 5” ………………..
Usia gestasi : ……………………………………………………………………………………
Berat badan lahir : ……………………………………………………………………………………
Panjang badan lahir : ……………………………………………………………………………………
Komplikasi persalinan : Tidak ada ( ) Ada ( )
Aspirasi mekonium : Tidak ada ( ) Ada ( )
Denyut jantung janin abnormal : Tidak ada ( ) Ada ( )
Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat : Tidak ada ( ) Ada ( )
Ketuban pecah dini : Tidak ada ( ) Ada ( ), ……….jam
Riwayat Resusitasi : Tidak ada ( ) Ada ( ), jelaskan
: ……………………………………………………………………………………
Masalah lain : ……………………………………………………………………………………

RIWAYAT KESEHATAN IBU

 Usia …………….  Gravida …………  Partus …………..  Abortus ………..

Jenis Persalinan : Pervaginam ( ) Sectio Cesarean ( ), Indikasi SC…………….

Komplikasi Kehamilan : Tidak ada ( ) Ada ( )
Perawatan antenatal : Tidak ada ( ) Ada ( )
Ruptur plasenta/ plasenta previa : Tidak ( ) Ya ( )
Pre eklampsia/ toksemia : Tidak ( ) Ya ( )
Suspek sepsis : Tidak ( ) Ya ( )
Persalinan premature/post matur: Tidak ( ) Ya ( )
Masalah lain : ……………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN FISIK NEONATUS
23
Instruksi: Beri tanda (√) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data di bawah ini. (*) Coret yang tidak perlu,
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
1. Refleks : Moro Tidak ada ( ) Ada ( ) *kuat/ lemah
Menghisap Tidak ada ( ) Ada ( ) *kuat/ lemah
Menggenggam Tidak ada ( ) Ada ( ) *kuat/ lemah

2. Tonus/aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )

3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( )
Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura Sagitalis Tepat ditengah ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )

c. Gambaran wajah Simetris ( ) Asimetris ( )

d. Molding Tidak ada ( ) Ada ( )
Caput succadenum ( ) Cephalhematoma ( )
e. Lingkar kepala : ………….. cm

4. Mata Bersih ( ) Sekresi ( )

Jarak Interkantus ………… cm Sklera : …………………………

5. THT
a. Telinga Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung: Simetris ( ) Asimetris ( )
c. Sekresi Tidak ada ( ) Ada ( )
d. Nafas cuping hidung Tidak ada ( ) Ada ( )

6. Wajah
a. Bibir Sumbing Tidak ada ( ) Ada ( )
b. Sumbing Langit-langit/ Palatum Tidak ada ( ) Ada ( )

7. Abdomen
a. Inspeksi Datar ( ) Asites ( )
b. Auskultasi : ………………x/ menit, area :……………………………………………………………
c. Palpasi Lunak ( ) Tegas ( )
d. Perkusi Kembung ( )
e. Turgor kulit : ……………………………………………………………………………………………
f. Lingkar perut : ……………………………………………………………………………………………
g. Hepar Teraba ( ) < 2 cm ( ) > 2 cm ( ) Tidak teraba ( )

8. Thorax
a. Inspeksi Simetris ( ) Asimetris ( )
Retraksi derajat 0 ( ) Derajat 1 ( ) Derajat 2 ( )
Klavikula normal ( ) Abnormal ( )
Respirasi spontan ( ) Tidak spontan ( )
Respiratory Rate : ………………………………………………………………………
Bantuan Alat Pernapasan Tidak ada ( ) Ada ( ), …………………….
24
 Terapi Oksigen : ………………………………………………………………………..
b. Auskultasi Suara nafas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
Suara nafas bersih ( ) Ronchi ( ) Sekresi ( )
Wheezing ( ) Vesikuler ( )

9. Jantung
a. Inspeksi : …………………………………………………………………………………………
Waktu pengisian kapiler : ……………………..
b. Auskultasi Murmur ( ) PMI ( ); Area : …………………..
Frekuensi : ……x/ menit
c. Palpasi denyut nadi Frekuensi : ……x/ menit
Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakhial kanan
Brafkhial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

10. Ekstremitas

Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )

Ekstremitas atas: Normal ( ) Abnormal ( )
Sebutkan: …………………..
Ekstremitas bawah Normal ( ) Abnormal ( )
Sebutkan : ………………….
Panggul Normal ( ) Abnormal ( )
Tidak terkaji ( )
Ballard Score : ………………. (Lampirkan Tabel Pemeriksaan Ballard Score)

11. Umbilikus Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase ( )

12. Genital Wanita ( ) Laki-laki ( ) Ambiguous ( )

13. Anus Paten ( ) Imperforata ( )

14. Tulang Belakang Normal ( ) Abnormal ( ), …………
15. Kulit Warna pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) sirkumoral ( ) Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
Kemerahan/ rash Tidak ada ( ) Ada ( ) ,………………
Tanda lahir Tidak ada ( ) Ada ( ), ………………
Turgor kulit Elastis ( ) Tidak elastis ( )
Edema Tidak ada ( ) Ada ( ), ………………
Lanugo Tidak ada ( ) Ada ( ), ………………

16. Suhu
Lingkungan : …….. 0C
Radiant Warmer : …….. 0C
Pengaturan suhu Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
Suhu kulit : ……………………………………………………………………………..
RIWAYAT SOSIAL
Struktur keluarga ( genogram tiga generasi )
25
- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : ………………………………………………………………………
- Budaya : ……………………………………………………………………………………
- Suku / Agama : ……………………………………………………………………………………
- Bahasa Utama : ……………………………………………………………………………………
- Perencanaan makanan bayi : ……………………………………………………………………………………
- Masalah sosial yang penting : ……………………………………………………………………………………
- Hubungan orangtua dan bayi

Ibu Perilaku Ayah

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

- Orang terdekat yang dapat dihubungi : ………………………………………………………………………………

- Orang tua berespon terhadap penyakit? Ya ( ) Tidak ( )
Respons : ……………………………………………………………………………………
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi? Ya ( ) Tidak ( )
Respons : ……………………………………………………………………………………
Riwayat Anak Lain :

Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

- Data Tambahan ( Pemeriksaan Diagnostik )

……………………………………………………………………………………………………………………………….
26
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….

- Terapi Medis :
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….

- Resume hasil pengkajian ( riwayat masuk hingga saat ini )

……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….

Analisa Data
DATA KLIEN MASALAH KEPERAWATAN
27
 Diagnosa Keperawatan
4. ……………………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………………………………………………………

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : Nama Pasien : An._____________ Alamat Rumah :

Nama Mahasiswa : Umur :
28
Ruang Praktek: Jenis Kelamin : Nama Ayah/Ibu:
Nama Dokter: No. Rekam Medis: Telepon yg dapat dihubungi :
Diagnosa Medis:

No Dx. Keperawatan Tujuan, Intervensi Rasional Tindakan

Kriteria Evaluasi Keperawatan

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN ( UPH )

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

29
Tanggal Pengkajian : Nama Pasien : An._____________
Nama Mahasiswa : Umur :
Ruang Praktek: Jenis Kelamin :
Nama Dokter: No. Rekam Medis:
Diagnosa Medis:

Tgl/jam Diagnosis Implementasi EVALUASI

Keperawatan (SOAP)

30
Lampiran 5
Format Laporan Kasus (Format Nursing Care Plan)
1. WOC kasus
2. Format pengkajian neonatus/ anak dilengkapi dengan chart WHO/ CDC untuk penilaian status
nutrisi
3. Analisa data
No Pengkajian Fokus Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS :
DO :
2. DS :
DO :
3. DS :
DO :

4. Diagnosa Keperawatan ( 3 DP Prioritas

1) ……………………………….
2) ……………………………….
3) ……………………………….
5. Perencanaan Keperawatan (NIC)

No. Diagnosa Intervensi Rasional

1.
2.
3.
6.
Implementasi Keperawatan/ Catatan Perkembangan (dilakukan untuk masa perawatan 3 hari)

Hari/Tangga Pukul DP Implementasi Nama & Paraf

l
7. Evaluasi Keperawatan Penulisan evaluasi per DP per hari)

Hari/Tangga Pukul DP Evaluasi (SOAP) Nama & Paraf

l
8. Lembar Pernyataan Kasus Kelolaan

Format Penilaian Laporan Kasus – Keperawatan Anak - ETP 2016

AKA-001/FRM-10/Clin-Lab/REV-001
31
 Nama Mahasiswa/ NIM : …………………….
KOMPONEN PETUNJUK PENILAIAN SKOR Skor
No.
PENILAIAN 4 3 2 1
1. WOC Terdapat penjelasan Ada penjelasan proses Ada penjelasan proses Penjelasan proses
Definisi, etiologi, proses penyakit yang penyakit, tetapi ada satu penyakit, tetapi ada penyakit tidak ada
klasifikasi. tanda menyeluruh dan akurat, dari 8 elemen penjelasan beberapa dari 8 elemen
dan gejala, test dan terdapat keseluruhan yang tidak diberikan penjelasan yang tidak
diagnostik, elemen yang diminta (8 mengenai proses penyakit diberikan mengenai proses
penatalaksanaan elemen) tersebut. penyakit tersebut.
medis, komplikasi,
prognosis
2. PENGKAJIAN Data fokus teridentifikasi Sebagian besar data fokus Data fokus tidak lengkap Tidak ada data fokus
KEPERAWATAN dengan lengkap sesuai teridentifikasi sesuai sesuai dengan penyakit
dengan penyakit dengan penyakit
3. DIAGNOSA Rumusan diagnosa tepat Sebagian analisa data Analisa data kurang Analisa data tidak
KEPERAWATAN dan akurat sesuai hasil sesuai dengan hasil mendukung untuk akurat dan rumusan
pengkajian pengkajian namun ada merumuskan diagnosa diagnosa keperawatan
data yang tidak akurat keperawatan yang tepat tidak tepat
untuk merusmuskan
diagnosa yang tepat
Tujuan dan kriteria hasil Hanya sebagian tujuan Tujuan dan kriteria hasil Tujuan dan kriteria hasil
4. PERENCANAAN dibuat secara lengkap dan dan kriteria hasil dibuat dibuat secara lengkap, dibuat secara tidak
KEPERAWATAN akurat menggunakan secara lengkap namun tidak menggunakan lengkap dan tidak
prinsip SMART menggunakan prinsip prinsip SMART menggunakan prinsip
SMART SMART
Semua intervensi dan Sebagian intervensi dan Sebagian rasional tidak Semua rasional tidak
5. INTERVENSI rasional dibuat secara rasional dibuat secara sesuai dengan intervensi sesuai dengan
KEPERAWATAN akurat sesuai dengan akurat sesuai dengan untuk menyelesaikan intervensi untuk
masalah utama yang masalah utama yang masalah utama yang menyelesaikan
diangkat diangkat diangkat. masalah utama yang
diangkat.
Implementasi keperawatan Sebagian besar Hanya ada implementasi Tidak ada dokumentasi
6. IMPLEMENTASI sesuai dengan implementasi dilakukan dan evaluasi dari satu implementasi dan
DAN EVALUASI perencanaan dan sesuai perencanaan dan diagnosa keperawatan dan evaluasi keperawatan
KEPERAWATAN didokumentasikan dengan didokumentasikan dengan kurang tepat dalam tidak
tepat; melakukan evaluasi tepat; melakukan evaluasi pendokumentasian tindakan
pada setiap diagnosa pada setiap diagnosa
keperawatan keperawatan
Pembahasan detil Pembahasan kasus Pembahasan kasus minimal Tidak ada pembahasan
7. PEMBAHASAN membahas seluruh tahap cukup, membahas 2-3 hanya membahas 1 item kasus
KASUS proses keperawatan item proses keperawatan proses keperawatan

8. LAPORAN: LK dituliskan dalam format LK dituliskan dalam format LK tidak dituliskan dalam LK tidak dituliskan
1. Ketepatan yang sistematis sesuai yang sistematis namun format yang sistematis dalam format yang
waktu panduan (halaman judul s.d ada 1 elemen yang tidak sesuai panduan (halaman sistematis dan tidak
penyerahan LK daftar pustaka ada dan ada (dari elemen halaman judul s.d daftar pustaka ada diserahkan tepat waktu
2. Kelengkapan Isi lengkap); judul s.d daftar pustaka); dan lengkap);
LK LK diserahkan tepat waktu LK diserahkan tepat waktu LK diserahkan tepat waktu

9. REFERENSI Penulisan mengikuti APA Penulisan mengikuti APA Penulisan mengikuti APA Penulisan tidak
style. style. style. mengikuti APA style
Jumlah ≥ 3 referensi Jumlah 2 referensi dalam Jumlah 1 referensi dalam dan tidak
dalam 10 tahun. 10 tahun. 10 tahun. mencantumkan
referensi.
TOTAL SKOR
Tangerang, …………………….. 2019
Total Skor x 100%
36 Pembimbing,

( …………………………… )

32
Lampiran 6

LEMBAR PERNYATAAN KASUS KELOLAAN

Nama Kelompok:
1. ………………………….. 6……………………………….
2. ………………………….. 7 ……………………………….
3. ………………………….. 8. ……………………………….
4. ………………………….. 9. ………………………………
5. ………………………….. 10. ………………………………
Pengambilan Kasus : Tanggal……………………………..,
Perawatan hari Ke……………..
Inisial anak :……………. Laki laki/perempuan , usia anak :……… bulan/hari
MR :…………………………………….. Masuk RS Tanggal :

Diketahui Preceptor/perawat senior ruangan perawatan anak

Nama :………………………………………………… Tanda tangan :

LEMBAR PERNYATAAN KASUS KELOLAAN

Nama Kelompok:
1. ………………………….. 6……………………………….
2. ………………………….. 7, ……………………………….
3. ………………………….. 8. ……………………………….
4. ………………………….. 9. ………………………………
5. ………………………….. 10. ………………………………

Pengambilan Kasus : Tanggal……………………………..,

Perawatan hari Ke……………..
Inisial anak :……………. Laki laki/perempuan , usia anak :……… bulan/hari
MR :…………………………………….. Masuk RS Tanggal :

Diketahui Preceptor/perawat senior ruangan perawatan anak

Nama :………………………………………………… Tanda tangan :

33