PEREKAMAN PTK BARU

 IDENTITAS

1. NIK :………………………………..
2. Nama :………………………………..( Nama Seusai KTP)
3. Tempat Lahir :………………………………..
4. Tanggal Lahir :………………………………..
5. Jenis Kelamin :………………………………..
6. Nama Ibu Kandung :………………………………..
7. Agama :………………………………..
8. Kebutuhan khusus :……………………………….
9. Status Perkawinan :………………………………..
10. Email :………………………………..
11. No .HP :……………………………….

 Domisili

1. Kabupaten/ Kota :………………………………….

2. Kecamatan :………………………………….
3. Alamat :………………………………….
4. Desa / Kelurahan :………………………………….
5. Kode Pos :………………………………….

 Kepegawaian :

1. Jenis PTK :
2. Status Kepegawaian :…………………………………………
3. Nip :……………(Jika Pilihan Status Kepegawaian sebagai
PNS/CPNS NIP Wajib di isi)
4. Lembaga Pengangkatan :…………………………………………..
5. No SK Pengangkatan :…………………………………………..
6. TMT Pengankatan :…………………………………………..
7. Sudah Lisensi Kepala sekolah:
o Sudah
o Belum

 Penugasan

1. Wilayah :…………………………………………
2. Sekolah :…………………………………………
3. Nomor Surat Tugas : …………………………………………
4. Tanggal Surat Tugas :…………………………………………
5. TMT Tugas :…………………………………………
6. SK Penugasan :…………………………………………

Mengetahui:
Kepala Sekolah…(TKK/SDK/SMPK/SMAK) Yang Bersangkutan,

(……………………….) (……………………)
NIP……………………

Catatan :
1. Format Isian ini hanya untuk PTK yang BARU
2. Setelah Format Isian ini diisi, ditandatangani dan distempel asli,serahkan ke Kantor Yayasan
SUKMATIM .
a. Surat Pengantar dari Kepala Sekolah 1 (satu) Lembar;
b. Fotocpy KTP yang masih berlaku 1 (Satu) Lembar;
c. Fotocopy Kartu Keluarga yang masih berlaku 1(Satu) Lembar;
d. Fotocopy Ijasah terakhir 1(Satu) Lembar;
e. Fotocopy SK Pengangkatan dari Ketua Yayasan dan atau SK Penugasan 1 (satu) Lembar
f. Surat Tugas dari Yayasan
g. Siapkan Map Masing-masing.