LAPORAN KASUS

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS

“Asuhan Keperawatan Pada Ny. L Dengan Penggunaan Pil

KB”

OLEH:
AHMAD MUDHOFIR
(2141312099)
Kelompok D

PROGRAM STUDI PROFESI

NERS FAKULTAS
KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Hari/ tanggal : Jumat / 13 Mei 2022

Oleh : Ahmad Mudhofir

A. Identitas Pasien Penanggung Jawab :

Nama : Ny. L Nama : Tn. D
Umur : 36 Tahun Umur : 40 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Salak, Belimbing, Kec.Kuranji Alamat : Jl. Salak, Belimbing, Kec.
Kuranji

Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2022

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan menggunakan alat kontrasepsi pil KB sejak 10 bulan yang lalu.
Klien mengatakan sejak menggunakan KB tersebut, haid klien menjadi tidak teratur.
Klien merasa cemas dan takut jika terjadi kehamilan, karena klien dan suami ingin
menunda terlebih dahulu. Klien juga mengatakan bahwa tidak tau kenapa haidnya
menjadi tidak teratur padahal sebelum menggunakan KB klien tidak memiliki masalah
pada siklus menstruasinya. Klien belum mengalami menstruasi selama 2 bulan terakhir.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke puskesmas untuk menambah pil kb karena yang sebelumnya sudah
hampir habis. Klien mengeluh berat badannya bertambah yaitu dari 58 kg menjadi 64
kg, haid tidak teratur, dan mengatakan tidak tau mengetahui mengapa hal tersebut bisa
terjadi dan sehingga klien merasa cemas.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain sebelumnya.
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang mengalami diabetes mellitus maupun
hipertensi.
5. Riwayat Obstetri sebelumnya
Status pasien menikah dengan jumlah 1 kali, lama perkawinanan lebih kurang 6 tahun
saat ini sudah memiliki dua orang anak. Usia anak pertama 5 tahun dan anak kedua
berusia 2 tahun. Kedua anak lahir secara normal. Pasien mengalami riwayat keguguran
1 kali tahun 2018, P2A1H2.
6. Riwayat Menstruasi
Pasien menarche sejak usia 14 tahun dengan siklus 21-28 hari dan tidak teratu. Pasien
biasanya menstruasi selama 7 hari. Namun semenjak menggunakan pil KB klien
mengatakan siklus menstruasi menjadi terganggu, terkadang hanya 3-5 hari. Pasien
mengatakan selama haid biasanya mengganti pembalut 2-3x dengan warna darah merah
gelap. Klien tidak mengalami nyeri saat haid.
7. Riwayat KB
Pasien mengatakan pertama kali menggunakan KB yaitu saat 10 bulan yang lalu dengan
metode pil KB.

C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos mentis (15)
b. Tanda-Tanda Vital
 TD : 130/85 mmHg
 Nadi : 85x/i
 Pernafasan : 20x/i
 Suhu : 36,4˚C
c. Pengukuran antropometri
 TB : 64 kg
 BB : 155 cm
 IMT : 26,6
d. Pemeriksaan head to toe :
1) Kepala :
 Inspeksi : Kepala normochepal, kulit kepela bersih, tidak ada ketombe
ataupun bekas luka
 Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan dan tidak teraba benjolan

2) Rambut
 Inspeksi : Rambut berwarna hitam belum beruban dan penyebaran
rambut merata
 Palpasi : Rambut tidak kering, cukup kuat dan tidak mudah rontok
3) Mata
 Simetris : Simetris kiri dan kanan
 Reflek pupil : Normal
 Palpebra : Normal
 Edema : Tidak ada
 Sklera : Tidak ikterik
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Penglihatan : Normal, tidak memakai kacamata
4) Hidung :
 Simetris : Simetris antara batang hidung kanan dan kiri
 Tulang hidung : Normal, tidak bengkok
 Sekret : Tidak ada
 Polip : Tidak ada
 Penciuman : Normal
5) Telinga :
 Inspeksi : Daun telinga simetris kiri dan kanan, tampak adanya liang

telinga dalam keadaan normal, membran timpani dalam

keadaan normal
 Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan dibagain belakang telinga
6) Mulut dan tenggorokan :
 Bibir : Mukosa bibir kering
 Mukosa mulut : Tidak tampak adanya luka, perdarahan ataupun caries
 Uvula : Uvula tampak berada di tengah dengan warna merah dan tonsil
tidak meradang
7) Leher :
 Inspeksi : Leher tampak simetris, tidak tampak adanya bendungan vena,
tidak tampak adanya pembesarankelenjer limfe dan tiroid
 Palpasi : Kelenjer limfe tidak dan tiroid tidak teraba sertatidak adanya
nyeri tekan dan tidak adanya kaku kuduk pada pasien
8) Wajah :
 Inspeksi : Wajah tampak tegang dan cemas
 Palpasi : Tidak adanya massa, edema ataupun nyeri pada wajah
9) Dada dan
thoraks Paru-
paru
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, tidak tampak
pemggunaan otot bantu nafas dan tidak tampak adanya luka
ataupun jejas
 Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, tidak terdapat wheezing dan rhonki
Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5
 Perkusi : Pekak
 Auskultasi : Reguler dan tidak terdengar adanya bisingatau murmur
Payudara
 Inspeksi : Payudara simetris kiri dan kanan, puting keluar normal,
aerola tidak melebar, tidak ada hiperpegmentasi
 Palpasi : Tidak teraba adanya massa atau bengkak, dan tidak adanya
 pengeluaran cairan dari papila.
10) Abdomen
 Inspeksi : Tanpak adanya streachmark namun tidak tampak adanya
asites, tidak tampak adanya lebam ataupun luka pada perut.
 Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan pada peut, hepar tidak teraba, tidak
adanya benjolan dan tidak teraba adanya massa.
 Perkusi : Tympani
 Auskultasi : Bising usus (+)
11) Ekstremitas
 Akral teraba hangat, kulit tidak pucat dan tampak lembab, CRT < 2 detik
 Kekuatan otot baik
5555 5555
5555 5555
12) Genitalia
Normal, tidak ada perdarahan

e. Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Klien mengatakan jarang memeriksakan keadaannya ke puskesmas. Klien
mengatakan berusaha menjaga kesehatan dan jarang mengalami sakit. Jika
mengalami demam, batuk atau pilek klien hanya membeli obat di apotik. Klien
mengatakan menggunakan alat konrasepsi untuk menunda kehamilan karena ingin
membesarkan kedua anaknya terlebih dahulu. Selama menggunakan pil KB selama
10 bulan, keluhan yang dirasakan klien baru beberapa bulan terakhir.
2) Pola nutrisi dan metabolic
Selama menggunakan pil KB, klien mengatakan mengalami peningkatan
nafsu makan 2x lipat dari sebelumnya. Klien masih tetap makan 3x sehari namun
dengan porsi yang lebih banyak dari sebelumnya. Dalam kesehariannya klien
mengatakan dapat mengonsumsi air sebaganyak 6-8 gelas perahari dengan jumlah
1-1,5 liter perhari.
3) Pola Eliminasi
Untuk pola eliminasi BAB klien mengatakan tidak memilki keluhan dengan
frekuensi 1-2x sehari dengan konsistensi lunak tanpa adanya darah ataupun nyeri
saat BAB. Sementara itu, untuk BAK kliem mengaku dapat BAK 6-8 x perhari
dengan warna bening dan terkadang kuning keruh tanpa adanya darah dan nyeri
saat BAK
4) Pola istirahat dan tidur
Klien mengatakan tidak memiliki keluhan dalam pola tidur dan istrihatanya.
Dimana biasanya klien memulai tidr malam pukul 23.00 WIB-04.30 WIB. Klien
mengatakan juga sering tertidur di siang hari saat menemani anaknya tidur.
5) Pola persepsi sensori dan kognitif
Saat dilakukan pengkajian, klien berbicara normal dengan menggunkana
bahasa sehari-hari yaitu bahasa minang dan dapat membaca atupun berbahasa
Indonesia. Klien juga mengatakan tidak memilki gangguan pada penglihatan
maupun pendengarannya. Klien mengatakan terkadang sering merasa sakit kepala,
namun tidak dirasakaan saat melakukan pengkajian.
6) Pola persepsi dan konsep diri
Pasien mengatakan awal pemakaian KB belum merasa cemas dan takut saat
melaksanakan program KB. Namun saat siklus haid mulai terlambat, klien mulai
cemas takut terjadi kehamilan atau kondisi yang mebahayakan pada dirinya. Klien
tidak terlalu mengetahui bagaimana efek samping dari pil kb, namun klien
mendapat rekomendasi dan saran dari orang disekitarnya.
7) Pola hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan orang lain lain, baik
itu suami, kedua anaknya, saudara-saudanya maupun tetangga disekitar rumahnya.
8) Pola Reproduksi dan seksual
Klien mengatakan semenjak penggunaan pil KB hingga saat ini tidak memiliki
keluhan dalam melakukan aktivitas seksual bersama suaminya.
9) Pola mekanisme koping
Klien mengatakan jika ada sebuah masalah maka klien memilih sabar dan
berdoa kepada Allah untuk mempermudah mencari jalan keluarnya. Pasien selalu
bercerita kepada keluarga terutama pasangan jika sedang menghadapi suatu
masalah
 10) Pola nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam dan tidak ada pantangan saat beribadah. Tidak ada
pantangan keagamaan terkait kesehatannya.
11) Pola Aktivtas dan Ltihan
Klien seorang ibu rumah tangga yang melakukan berbagai aktivitas sehari-hari
secara mandiri.
f. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada dilakukan pemeriksaan diagnostik maupun laboratorium.

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah
1. Ds : Kurang Terpapar Defisit Pengetahuan
 Pasien mengatakan cemas karea Informasi
selama 2 bulan terakhir belum
mengalami haid dan beberapa
bulan terakhir siklus haid tidak
teratur.
 Pasien takut haidnya terlambat
karena hamil, sedangkan klien
ingin menunda kehamilan
bersama suami.
 Pasien mengatakan tidak terlalu
mengetahui apa saja efek
samping dari penggunaan pil KB
Do :
 Pasien tampak tegang dan cemas
 Pasien menunjukkan perilaku
ketidakpahaman

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit Pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No SDKI SLKI SIKI
1 Defisit pengetahuan 1. Tingkat Pengetahuan 1. Edukasi Penggunaan Alat Kontrasepsi ( I..12411)
b.d ketidakahuan  Perilaku sesuai anjuran Observasi
menemukan sumber meningkat  Identifikasi pengetahuan, keadaan umum
informasi (D.0111)  Kemampuan penggunaan alat kontrasepsi
menjelaskan tentang sebelumnya, riwayat obstreti dan
suatu topic meningkat ginekologi ibu
 Kemampuan Terapeutik
menggambarkan  Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
pengalaman sebelumnya  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
yang berhubungan kesepakatan
dengan topic meningkat  Fasilitasi ibu memilih alat kontrasepsi yang tepat
 Perilaku sesuai dengan  Berikan kesempatan iuntuk bertanya
pengetahuan meningkat Edukasi
 Pertanyaan tentang  Jelaskan kepada ibu dan pasangan tentang tujuan,
masalah yang dihadapi manfaat dan efek samping penggunaan alat
menurun konrasepsi
 Persepsi yang keliru  Jelaskan kepada ibu dan pasanagan tentang jenis-
tentang masalah jenis alat konrasepsi
menurun  Jelaskan kepada ibu dan pasangan faktor resiko
jika terlau sering atau terlalu dekat jarak
persalinan
 Jelaskan kepada ibu dan pasangan usia produktif
dan aman unuk melahirkan dan jarak ibu
melahirkan.
 Anjurkan ibu dan pasangan untuk merencanakan
jumlah anak
 Anjurkan ibu berkonsultasi dengan dokter atau
tenaga medis lainnya untuk pertimbangan
 Anjurkan kepada ibu untuk memahami tanda-
tanda masalah ginekologi.
 Anjurkan ibu dan pasangan menghitung masa
subur dan siklus menstruasi.
V. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal : Jumat, 13 Mei 2022

Nama Pasien : Ny.L

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Defisi Pengetahuan 1. Membina hubungan saling percaya
2. Mengidentifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
3. Mengidentifikasi pengetahuan,
keadaan umum penggunaan alat
kontrasepsi sebelumnya, riwayat
S:
 Pasien mengatakan sudah mulai paham
dengan
kondisinya saat ini yaitu sat mengkonsumsi
pil KB ini dan bagaimana efek sampingnya
O:
 Pasien tampak memahami
 Pasien tampak lebih nyaman dan rileks
A:

obstetri dan ginekologi ibu  Masalah Defisit Pengetahuan teratasi

P:
4. Menjelaskan kepada ibu dan pasangan
 Intervensi Dihentikan
tentang tujuan, manfaat dan efek

samping penggunaan alat konrasepsi