Lampiran : SURAT EDARAN KEPALA BKN

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PEORANGAN
1. Nama : STEPANUS TUKIMIN, S.Pd.SD
2. NIP Lama / NIP Baru : 196009021983081001
3. Pangkat Gol/Ruang/TMT : Pembina TK.I / IV.b / 01-04-2018
4. Jabatan : Guru Kelas
5. Kantor Tempat Bekerja : SDN 2 Pahang Asri Kec. BP Peliung Kab. OKU Timur
6. Tempat, Tanggal Lahir : Kulon Progo, 02-09-1961
7. Jenis Kelamin : Laki-Laki
8. Agama : Katholik
9. Status : Kawin
10. Alamat Rumah Sekarang : Desa Sukaraja RT 14 RW 04 Kec.Buay Madang Kab.OKU
Timur
11. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Desa Sukaraja RT 14 RW 04 Kec.Buay Madang Kab.OKU
Timur
12. SUSUNAN KELUARGA
A. ISTERI / SUAMI
Tempat, Tgl Tanggal
NO Nama Pekerjaan Ket.
Lahir Pernikahan
Kulon Progo, Ibu Rumah
1 Yosephine Sukiyem 08-Juli-1984 -
08-04-1964 Tangga

B. ANAK
(Yang Masih menjadi tanggungan)
Jenis Tempat Tgl. Nama Ayah /
NO Nama Pekerjaan Ket.
Kelamin Lahir Ibu
1

C. ANAK
(Yang Tidak lagi termasuk dalam tanggungan)
Jenis Tempat Tgl.
NO Nama Pekerjaan Nama Ayah / Ibu Ket.
Kelamin Lahir
OKU Selatan Stepanus Tukimin /
1 Slamet Waluyo Laki-laki Karyawan A.K
26-12-1995 Yosephani Sukiyem

Mengetahui, Pahang Asri, 23 September 2019

Camat Buay Pemuka Peliung Pemohon

MOHAMMAD YANI, S.P.MM STEPANUS TUKIMIN S.Pd.SD

NIP. 196703211992031005 NIP. 196009021983081001
 ANAK LAMPIRAN I-q : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
A KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
Nomor 420/ /SDN.2.PA/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTIKNO, S.Pd.SD
NIP : 196807161990031002
Pangkat, Gol./Ruang : Pembina TK.I / IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 2 Pahang Asri Kecamatan Buay Pemuka Peliung Kab. OKU Timur

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : STEPANUS TUKIMIN, S.Pd.SD

NIP : 196009021983081001
Pangkat, Gol./Ruang : Pembina TK.I / IV.b
Jabatan : Guru Kelas
Instansi : SDN 2 Pahang Asri Kec. Buay Pemuka Peliung Kab. OKU Timur

Dalam melaksanakan tugas sampai saat ini tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka akan diperbaiki seperlunya.

Pahang Asri, 23 September 2019

Kepala Sekolah

SUTIKNO, S.Pd.SD
NIP. 196807161990031002
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 2 PAHANG ASRI
NPSN : 10606241 – TERAKREDITASI : B
Jln. PT Sada Pahang Asri Kecamatan Buay Pemuka Peliung Kode Pos :32181

Pahang Asri, 23 September 2019

Kepada
Yth. Kepala badan kepegawaian
Pengembangan SDM
Kabupaten OKU Timur
Di
Martapura
SURAT PENGANTAR
Nomor : 420/ /SDN.2.PA/2019

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Berkas usul pensiun batas usia, atas nama :

STEPANUS TUKIMIN, S.Pd.SD Disampaikan dengan

NIP. 196009021983081001 hormat untuk dapat
1. 1 (Satu) Berkas
Pembina TK.I / IV.b diproses lebih lanjut.
Guru Kelas di SDN 2 Pahang Asri Terimakasih
Kecamatan Buay Pemuka Peliung
Kabupaten OKU Timur

Kepala Sekolah

SUTIKNO, S.Pd.SD
NIP. 196807161990031002