No. Kode :
Terbitan :
SPO No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
KLINIK MULYA Tgl. Mulai Berlaku :
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas membuat satuan acara penyuluhan
2 Apakah Petugas mempersiapkan sarana dan prasarana
3 Apakah Petugas memberikan salam dan perkenalan
4 Apakah Petugas menyampaikan maksud dan tujuan
penyuluhan
5 Apakah Petugas mengidentifikasi tingkat pengetahuan
pasien terhadap materi penyuluhan
6 Apakah Petugas menyampaikan materi penyuluhan sesuai
kebutuhan pasien
7 Apakah Petugas memberikan kesempatan kepada pasien
untuk menanyakan materi yang kurang dipahami
8 Apakah Petugas mengadakan evaluasi terhadap materi
yang diberikan
9 Apakah Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan
penyuluhan
10 Apakah Petugas membereskan sarana dan prasarana
CR = ……%
Pelaksana /Auditor
(....................................)