RUJUKAN INTERNAL PUSKESMAS

Disahkan oleh
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
SPO Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

• Tujuan Agar petugas dapat melakukan rujukan sesuai prosedur

• Kebijakan Sebagai acuan bagi petugas dalam memberikan pelayanan kepada
pasien
• Ruang Lingkup • Poli Umum
• Poli Kia
• Definisi Rujukan internal adalah rujukan yang ditujukan atau berasal dari
sub unit lain dalam lingkungan meliputi: Poli Umum, Poli Kia,
pemeriksaan penunjang.

• Prosedur • Petugas memanggil pasien sesuai urutan

• Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam medic pasien
• Petugas melakukan anamnesa pasien
• Petugas melakukan pengukuran vital sign
• Petugas melakukan pemeriksaan fisik
• Petugas menegakan diagnosa berdasarkan hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik
• Apabila diperlukan, petugas merujuk pasien ke poli terkait atau ke
pemeriksaan penunjang.
• Petugas mencatat hasil pemeriksaan di RM
• Petugas mencatat apa yang akan dikonsultasikan ke unit lain di RM
• Petugas membubuhkan tanda tangan / paraf di RM
• Petugas mempersilahkan dan menunjukan pasein unit yang dirujuk
• Petugas unit yang dirujuk melakukan anamnesa dan pemeriksaan
fisik
• Petugas unit yang dirujuk memberikan jawaban secara tertulis di RM
• Petugas unit yang dirujuk membubuhkan tanda tangan/ paraf di RM
• Petugas unit yang dirujuk mempersilahkan pasien kembali ke unit
yang merujuk
• Petugas unit yang merujuk menelaah hasil konsultasi
• Petugas memberi resep
• Petugas mempersilahkan pasien kebagian farmasi
• Diagram Alir

• Referensi Kesepakatan Bersama

• Dokumen • Surat rujukan

Terkait • RM Pasien
 • resep
• Distribusi
• Poli Umum
• Poli KIA
• Poli GIGI

• Rekaman historis perubahan

Tgl.mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan

RUJUKAN INTERNAL
No. Kode :
KLINIK MULYA Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai urutan?
2 Apakah Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam
medic pasien?
3 Apakah petugas melakukan anmnesa pasien?
4 Apakah petugas melakukan pengukuran vital sign?
5 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?
6 Apakah petugas menegakan diagnosa berdasarkan hasil
anamnesa dan pemeriksaan fisik?
 7 Apakah apabila diperlukan, petugas merujuk pasien ke poli
terkait atau ke pemeriksaan penunjang?
8 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan di RM?
9 Apakah petugas mencatat apa yang akan dikonsultasikan ke
unit lain di RM?
10 Apakah petugas membubuhkan tanda tangan / paraf di RM?
11 Apakah petugas mengisi blanko rujukan internal?
12 Apakah petugas mempersilahkan dan menunjukan pasein
unit yang dirujuk?
13 Apakah petugas unit yang dirujuk melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik?
14 Apakah petugas unit yang dirujuk memberikan jawaban
secara tertulis di RM?
15 Apakah petugas unit yang dirujuk membubuhkan tanda
tangan/ paraf di RM?
16 Apakah petugas unit yang dirujuk mempersilahkan pasien
kembali ke unit yang merujuk?
17 Apakah petugas unit yang merujuk menelaah hasil
konsultasi?
18 Apakah petugas memberi resep?
19 Apakah petugas mempersilahkan pasien kebagian farmasi?

CR = ……%
Pelaksana /Auditor

(…………………..)