PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KANDANGSAPI
Jalan WR Supratman Nomor 07. Pasuruan (67125) Jawa Timur
Telepon (0343) 427040. E-mail :pkm.kandangsapi@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KANDANGSAPI
NOMOR : 000/000a /0000/I /2022

TENTANG
TIM PELAKSANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
DI UPTD PUSKESMAS KANDANGSAPI

Menimbang : a. bahwa fasilitas pelayanan kesehatan merupakan tempat kerja

yang memiliki risiko terhadap keselamatan dan kesehatan sumber
daya manusia fasilitas pelayan kesehatan, pasien, pendampin
pasien, pengunjung maupun masyarakat di sekitar lingkungan
fasilitas pelayanan kesehatan
b. bahwa dalam rangka pengelolaan dan pengendalian risiko yang
berkaitan dengan keselaamatan dan kesehatan kerja untuk
menciptakan kondisi fasilitas pelayanan kesehatan yang sehat,
aman, selamat, dan nyaman, perlu diselenggarakan keselamatan
dan kesehatan kerja di fasilitas pelayanan kesehatan
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaiamana dimaksud dalam
huruf a dan huru b, perlu menetapkan SK pembentukan Tim K3 di
Puskesmas …
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 52 Tahun 2018 tentang K3
Fasyankes
2. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 Tentang
Puskesmas ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KANDANGSAPI TENTANG

TIM PELAKSANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
KESATU : Penetapan Tim Pelaksana Keselamatan dan Kesehatan Kerja dalam
surat keputusan ini adalah sebagaimana terlampir.
KEDUA : Tim Keselamatan dan |Kesehatan Kerja yang dimaksud diktum KESATU
melaksanakan tugas sebagaimana terlampir
KETIGA : Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan, dan digunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pasuruan
Pada tanggal, 11 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS KANDANGSAPI

drg. Nugroho Suhartanto

NIP. 19800119 200904 1 002

Lampiran 1 : SK Kepala UPTD Puskesmas

Kandangsapi
Nomor : 800/ /00/VI/2022
Tanggal : 11 Januari 2022
Tentang : Tim Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan
 TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
UPTD PUSKESMAS KANDANGSAPI

Jabatan Nama
No Keterangan

1 Koordinator dr. M. Ferry Nur Abadi

2 Sekretaris Ahmad Baiduri
3 Koordinator Kesehatan dan Afifah Nurhayati
Keselamatan Kerja
4 Koordinator Penyehatan Zenita, A.Md.Kl
Lingkungan Puskesmas
5 Koordinator Kebakaran dan Navyra
Kewaspadaan Standar

KEPALA UPTD PUSKESMAS KANDANGSAPI

drg. Nugroho Suhartanto

NIP. 19800119 200904 1 002
 Lampiran 2 : SK Kepala UPTD Puskesmas
Kandangsapi
Nomor : 000/ 000a /000/I/2022
Tanggal : 11 Januari 2022
Tentang : Tim K3

A. Penangggung Jawab
URAIAN TUGAS :
1. Melaksanakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja kepada Kepala Puskesmas
2. Melakukan Identifikasi masalah bahaya lingkungan kerja pada masing-masing unit
pelayanan
3. Menyusun program Keselamatan dan Kesehatan Kerja pada masing-masing unit
kerja

B. KETUA TIM K3
1. Mengkoordinasikan kegiatan K3 Puskesmas Kandangsapi
2. Memimpin rapat/pertemuan Tim K3
3. Menyusun rencana kerja/program kerja Tim K3
4. Mengevaluasi hasil kegiatan K3
5. Melaporkan Hasil Kegiatan K3 ke Kepala Puskesmas
6. Memantau pelaksanaan kegiatan K3 di Puskesmas kandangsapi
7. Memberikan saran dan pertimbangan kepada Kepala Puskesmas terkait
pelaksanaan K3 di Puskesmas

C. Sekretaris
1. Melaksanakan kegiatan administrasi Tim K3
2. Mengumpulkan Prosedur Kerja dari tiap unit kegiatan kerja terkait
3. Melaksanakan tugas lain dari ketua Tim K3
4. Membantu memantau pelaksanaan K3 di Puskesmas
5. Mengkoordinator pelaksanaan K3 bila ketua sedang berhalangan

D. Koordinator Tim K3 Bidang Kesehatan dan Keselamatan Kerja

1. Mengikuti Rapat Tim K3
2. Melakukan koordinasi dengan anggotanya untuk melaksanakan upaya kesehatan
kerja promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitative
3. Membimbing dan mengarahkan karyawan diseluruh unit kerja agar bekerja sesuai
prosedur
4. Mengusulkan kelengkapan alat pelindung diri dan pengaman di seluruh unit kerja
5. Melaporkan hasil kegiatan k3 kepada Ketua Tim K3 secara berkala atau pun
incidental
6. Membuat analisa situasi sarana dan prasarana Puskesmas dan program kerja bidang
K3
7. Memberikan saran daan Pertimbangan mengenai Pelaksanaan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja

E. Koordinator Tim K3 Bidaang Penyehatan Lingkungan

1. Mengikuti Rapat Tim K3
2. Melaksanakan penyuluhan K3 mengenai kesehatan lingkungan
3. Membimbing dan mengarahkan pegawai Puskesmas agar bekerja sesuai dengan
prosedur
4. Mengusulkan kelengkapan alat pelindung diri dan pengaman
5. Menjamin jadwal pemeriksaan kesehatan lingkungan secara berkala atau incidental
6. Memantau pelaksanaan K3 Lingkungan
7. Memberikan saran dan pertimbangan mengenai pelaksanaan upaya penyehatan
lingkungan

F. Koordinator Tim K3 Bidang Kebakaran dan Kewaspadaan Standar

1. Mengikuti Rapat Tim K3
2. Melakukan penyuluhan K3 mengenai kebakaran, kewaspadaan dan bencana
3. Membimbing dan mengarahkan karyawan Puskesmas agar bekerja sesuai prosedur
4. Mengusulkan kelengkapan alat penanggulangan kebakaran dan evaluasi di
Puskesmas
5. Membuat analisis situasi program kerja bidang kebakaran, kewaspadaan dan
bencana
6. Melaporkan hasil kegiatan K3 kepada Ketua K3
7. Memantau pelaksanaan kegiatan K3 mengenai Kebakaran, kewaspadaan, dan
bencana
8. Memberikan saran dan pertimbangan mengenai pelaksanaan K3 Kebakaran,
Kewaspadaan standar, dan Bencana

KEPALA UPTD PUSKESMAS KANDANGSAPI

drg. Nugroho Suhartanto

NIP. 19800119 200904 1 002